陰式子宮全切除聯合陰道前后壁修補術治療Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前后壁膨出效果分析

劉恒

河南鎮平縣第二人民醫院婦產科 鎮平 474250

子宮脫垂是指子宮自生物解剖位置沿陰道下降，甚至完全脫出陰道以外，多伴隨陰道前后壁膨出。常見于營養不良、多產及體力勞動者，發病率為1%～4%。主要表現為腰酸、腹部下墜、月經紊亂、子宮糜爛等，嚴重影響患者的日常工作與生活[1]。對于Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前后壁膨出的患者應根據患者的年齡、生育需求及健康狀況等個體化選擇手術方法，以達到緩解癥狀、恢復正常解剖位置及功能、有滿意的性功能并能維持的目的[2]。選取2016-12—2018-12間我院收治的54例Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前后壁膨出的患者，對其手術情況、治療效果，以及術后隨訪1 a期間的復發率進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組54例患者均依據臨床癥狀、體征，以及宮頸細胞學檢查和婦科檢查確診。均無重要器官功能嚴重障礙、盆腔炎癥、盆腔腫瘤及其他手術禁忌證[3]。患者均簽訂知情同意書。年齡44～69歲，平均56.25歲。孕次3～5次，平均3.26次。產次2～4次，平均2.26次。病程1～10 a，平均5.23 a。術前有不同程度的壓力性尿失禁和腸疝。

1.2方法[4]術前3天行陰道常規準備。對絕經后陰道黏膜萎縮的患者，雌激素軟膏涂抹陰道黏膜， 1次/d，連用1周。腰-硬聯合麻醉，取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，縫合固定小陰唇。放置金屬導尿管導尿后確定膀胱底部的位置。(1)切除陰道前壁膨出部分：以鼠齒鉗夾持宮頸前、后唇正中部，另用兩把鼠齒鉗相距2 cm夾持在陰道前壁中線的兩側。上提陰道前壁，下牽子宮。于膀胱陰道間隙注入0.01%腎上腺素生理鹽水。在尿道外口下1～2 cm倒“V”形全層切開陰道前壁黏膜后將其向宮頸兩側剝離。鼠齒鉗將膀胱筋膜提起，在膀胱宮頸間隙銳性分離至腹膜返折后打開進入腹腔，置入拉鉤。沿宮頸環形全層切開陰道側、后壁。鉗夾后壁切緣，提起子宮，在子宮直腸間隙銳性分離至腹膜返折后打開進入盆腔。(2)切除脫垂之全子宮：陰式子宮切除術的程序和質量控制均參照有關文獻[3]實施。(3)切除并縫合全陰道壁及修復膀胱直腸膨出：將陰道前壁切口向上延長至尿道口下1 cm，分離至處女膜緣處后將剩余的陰道前壁黏膜全部切除。4號線行2～3圈荷包縫合修復膀胱膨出。電凝陰道壁切緣止血，4號絲線“U”形縫合加固盆底。在會陰皮膚與黏膜交界處注入0.01%腎上腺素生理鹽水后“V”形切開，經陰道后壁黏膜的倒“V”形切口分離陰道直腸間隙，切除部分陰道后壁，與陰道前壁黏膜切緣會合。然后將剩余的陰道后、側壁分離、切除。以4號線行2～3圈荷包縫合直腸前壁組織修復直腸膨出，縫閉膀胱后壁與直腸前壁。組織鉗夾持兩側提肛肌，7號線由內向外間斷縫合2～3針使之嚴密對合。可吸收縫線連續鎖邊縫合陰道壁各切緣。檢查無滲血，留置尿管，結束手術。

1.3觀察項目及效果評價(1)手術情況：手術時間、術中出血量，以及術后胃腸功能恢復時間。 (2)療效：腰酸、腹部下墜、月經紊亂、排尿困難等癥狀消失，子宮完全恢復正常解剖位置為治愈。臨床癥狀好轉，子宮脫垂程度減輕>Ⅰ度為好轉。臨床癥狀及子宮脫垂程度無改善或加重為無效。(3)復發率：隨訪1 a，統計子宮脫垂的復發率。

2 結果

本組手術時間54～86 min，平均74.12 min。術中出血量340～420 mL，平均368.28 mL。術后胃腸功能恢復時間24～36 h，平均24.26 h。54例患者中，治愈52例(96.30%)，好轉2例(3.70%)。隨訪1 a，無1例復發。

3 討論

子宮脫垂是婦科臨床的常見病之一，主要由宮骶韌帶、主韌帶松弛所致，通常伴有側壁及其下方筋膜薄弱，造成陰道前后壁膨出而出現壓力性尿失禁等一系列相關并發癥[5]。對于有手術指征的子宮脫垂伴陰道前后壁膨出患者，需依據患者的年齡、生育需求及健康狀況等個體化選擇手術方法。其中陰道前后壁修補術是一種常用的術式，尤其適用于有生育需求者。該術式可保留患者生育能力，提高肛提肌功能；同時術中通過對陰道前后壁進行荷包式縫合可有效糾正直腸、膀胱膨出，進而緩解直腸子宮陷凹疝、壓力性尿失禁等并發癥的癥狀[6]。但研究發現，陰道前后壁修補術難以解決子宮各韌帶松弛情況，術后復發率較高，二次手術風險較大，嚴重影響患者的身心健康[7]。故對無生育需求者，應考慮聯合陰式子宮切除術。

與傳統腹式子宮切除術比較，陰式手術具有創傷小、術后恢復快等優勢，且無腹部瘢痕，兼具美容效果[8]。金中紅[9]的研究結果顯示，陰式全子宮切除術聯合陰道前后壁修補術治療子宮脫垂，較單純陰道前后壁修補術的療效顯著而且復發率低，我們的研究結果與其相符。可作為無生育需求的子宮脫垂伴陰道前后壁膨出患者的常規治療方法。