超聲引導下生理鹽水灌腸治療小兒腸套疊38例臨床分析

王艷婷

河南靈寶市第一人民醫院 靈寶 472500

腸套疊系部分腸管及其相應的腸系膜套入相鄰的腸腔中，是嬰幼兒常見的一種急腹癥，多見于2歲以下嬰幼兒。臨床以嘔吐、陣發性腹痛、腹部包塊和果醬樣黏液血便等為主要表現[1]，診治不及時可導致腸壞死、腸穿孔；嚴重者可隨著病情發展引起感染性休克而危及患兒生命安全。除病期超過48 h、懷疑有腸壞死、灌腸復位后出現腹膜炎及全身情況惡化者外，均應首先采用灌腸復位治療。臨床上有空氣灌腸、鋇劑灌腸和水壓灌腸多種方法；可在X線、超聲，以及腹腔鏡監視下實施[2-3]。2017-11—2019-03間我院對收治的38例腸套疊患兒實施超聲引導下生理鹽水灌腸治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料38例患兒納入標準：(1)臨床表現(陣發性哭鬧不安嘔吐、果醬樣便血，腹部可觸及稍活動的腫塊)及急診超聲檢查結果(腹腔探及雜亂回聲團塊，長軸切面顯示“套筒征”，短軸切面顯示“同心圓征”或“靶環征”)均符合急性腸套疊的診斷標準[4]。(2)發病時間<48 h。(3)患兒全身情況良好。排除標準: (1)發病時間≥48 h。(2)存在腹膜炎及懷疑腸穿孔。(3)合并其他嚴重全身性疾病。其中男27例，女11例；年齡3個月～2.5 a，平均8.56個月。發病時間≤24 h 26例，24～48 h 12例。回結型腸套疊29例,回盲型腸套疊8例，回回結型腸套疊2例。

1.2方法(1)儀器及用品：日本產ALOKA2SSD2630型超聲機，3.5 MHz線陣式探頭。雙腔氣囊導尿管，復位灌腸器，壓力灌腸儀，溫生理鹽水(37℃～40℃)3000 mL。(2)整復方法：復位前30 min均給予鹽酸山莨菪堿5 mg靜脈滴注。患兒取仰臥位，常規腹部超聲掃查，找到套疊頭部，橫斷面顯示“靶環”或“同心圓”特征，延腸管走行縱斷面呈“套管征”，明確套疊部位及性質，CDFI確認無缺血性表現。患兒暴露會陰部，雙腔氣囊導尿管經肛門插入直腸4～5 cm，然后向氣囊內注入生理鹽水20～30 mL予以固定。導尿管連接壓力灌腸儀，灌腸器內裝有溫生理鹽水。腹部超聲實時掃查監視下，借助壓力控制裝置將壓力控制在60～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，灌腸同時配合手法按摩。超聲顯示套疊的頭部逐漸移向盲腸方向，在鹽水快速到達套疊部位，并顯示套頭和套鞘后，將壓力升至90～100 mmHg。可見，套疊包塊逐漸向回盲部回納，到達回盲瓣處常有停頓，而后包塊快速通過回盲瓣并消失，回盲瓣開放，鹽水進入小腸內使之充盈擴張，患兒哭鬧停止。說明成功復位。若上述方法復位不成功者，可休息15～20 min后進行二次灌腸或急診手術復位[5]。

2 結果

本組38例患兒中復位成功35例，復位成功率為92.11%。復位成功時間12～38 min，平均17.02 min。灌腸過程中未出現腸穿孔等并發癥。3例復位失敗的患兒均經手術復位成功，手術證實為回回結型腸套疊。患兒均痊愈出院。出院后均獲6個月的隨訪，其間未見復發病例。

3 討論

嬰幼兒腸套疊的發病原因主要與食物性質改變所導致的腸蠕動節律失調有關。典型的臨床表現為患兒陣發性哭鬧不安，間歇期安靜如常，常伴有嘔吐及果醬樣血便。捫診右下腹空虛，臍右上方可及稍活動、光滑、臘腸形，以及有壓痛的包塊，故診斷并不困難。對病期不超過48 h、無腸壞死癥狀，以及全身情況良好的患兒，均可在X線、超聲或腹腔鏡監視下實施空氣、鋇劑或水壓灌腸，不僅是診斷方法，而且是有效的治療措施。X線監視下鋇劑或空氣灌腸復位，由于操作時間較長，患兒及醫生均需暴露于大量X線下，尤其是X線輻射對可影響患兒的骨骼和性腺發育。此外，空氣灌腸復位過程中會出現多氣體填充環，不僅增加了辨別腸套疊是否復位成功的難度，而且提高了腸壞死和穿孔的發生風險。而鋇劑灌腸如在灌腸過程中發生腸穿孔，則易導致化學性腹膜炎，加重患兒病情。利用腹腔鏡監視灌腸復位，需全麻，而且需在腹部做切口施術，患兒家長接受度不高。

近年來，超聲檢查以其圖像清晰、操作快捷、無創、可重復性好、監控靈活等優點，已成為小兒腸套疊常用檢查方法之一。其主要優勢有：(1)超聲監視下能準確顯示腸套疊包塊的位置、鞘部腸管血流狀況，有利于術者正確評估腸壁有無缺血、壞死，并為臨床選擇復位方法提供可靠依據。(2)在整個操作過程，術者能夠動態觀察套疊復位進程和精準掌握灌腸復位的效果。并依據進程和效果調整灌腸壓力和決定是否中轉手術復位。既減少了腸道破裂、穿孔等嚴重并發癥的發生，又可提高復位成功率。(3)無X線對人體的輻射傷害，容易被家長接受。無須昂貴影像設備，對于灌腸地點的選擇有更好的靈活性，更適應于基層醫院開展[6]。

實施中應用注意：(1)嚴格把握治療適應證，對全身情況顯著不良，出現高熱、精神萎靡、脫水等中毒癥狀或腹脹程度嚴重及有腹膜炎表現等患兒，不得實施水壓灌腸復位。(2)合理控制灌腸復位的壓力，壓力過低不易復位，過高則易發生腸穿孔[7]，尤其注意灌腸時水壓不可驟然升高，避免發生腸破裂。(3)“同心圓征”或“靶征”消失，臍區小腸迅速充水可見“雪花征”或“蜂窩征”為整復成功征象。應細致分析腸套疊復位時超聲影像，證實小腸充水明顯，腸套疊軟組織包塊影消失，以防止復位不全風險。