括約肌間瘺結扎術治療復雜性肛瘺的臨床體會

賀燕芳 朱云強

河南洛陽市第一中醫院肛腸外科 洛陽 471000

復雜性肛瘺常伴有肛失禁、移位、畸形狹窄、黏膜外翻等并發癥，因此臨床面臨高復發率和肛門功能高損傷率等棘手問題，是肛腸外科難治性疾病之一[1-2]。傳統瘺管切開術損傷大，創面愈合時間長，術后瘢痕明顯，甚則導致肛門畸形而影響肛門功能。近年來我院對收治的52例復雜性肛瘺患者實施括約肌間瘺結扎術(LIFT)治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般材料收集2016-01—2018-12間在我院就診的52例復雜性肛瘺患者作為研究對象。納入標準：(1)符合復雜性肛瘺診斷標準[3]。(2)肛旁≥2個瘺口，瘺管外口、內口不在同一縱軸。(3)均為接受首次肛瘺手術。排除：(1)急性感染期及(或)術前合并漏氣、便秘等其他肛門疾病者。(2)克羅恩病、結核、糖尿病、血液系統疾病等患者。男45例，女7例；年齡30～57歲，平均42.46歲;病程2～7個月，平均3.62個月。

1.2LIFT方法[3-4]術前常規清潔腸道，腰麻或硬膜外麻醉，患者取截石位。術野皮膚常規消毒、鋪巾。以探針經瘺管外口徐徐探入，明確瘺管內口位置。探針引導下經內、外括約肌間溝處皮膚作為2.0～3.0 cm弧形切口。經外括約肌緣銳性分離括約肌間溝，暴露并分離瘺管。在瘺管進入內括約肌下緣處切斷瘺管，近內括約肌處斷端以3-0可吸收縫線縫扎。雙氧水注入外口確認瘺管結扎無誤及內口徹底阻斷，再以外口為中心沿其邊緣做圓形切口。沿瘺管方向對瘺管進行潛行剝離至括約肌間溝處。從外口處牽出完整分離的瘺管，徹底止血，以3-0 可吸收線縫合括約肌間切口，外口創面敞開引流。術后流質飲食并控制排便3 d。恢復排便后每次大便后及時換藥，保持肛門局部清潔衛生和外口引流通暢。術后進行12個月的隨訪。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量，以及術后創面愈合時間(術后第l天至創面完全上皮化的時間)和住院時間。(2)采用視覺模擬評分(VAS)評價術后疼痛程度。分值0～10分，分數越高表示疼痛程度越重。(3)術后并發癥。(4)臨床療效評價標準。治愈：癥狀完全消失，創面愈合好，肛門功能恢復，生活質量提高。有效：癥狀明顯緩解，創面基本愈合。肛門功能較前明顯改善，生活質量較術前有一定程度提高。無效：癥狀無顯著改善，仍需后續治療。治療有效率=(治愈+有效)例數/總例數×100.00%。

2 結果

本組患者手術時間為(46.10±12.60)min，術中出血量為(36.17±4.33)mL。術后24 h和第1周肛門疼痛評分(VAS)分別為(2.06±0.33)分和(1.31±0.21)分。創面愈合時間為(20.62±4.18)d。住院時間為(10.60±2.20)d。患者出院后均獲12個月隨訪，其間僅發生1例因肛門漏氣導致的肛門部分失禁。未發生肛門畸形等其他并發癥。治愈39例，有效9例，無效4例。治療有效率為92.31%。

3 討論

復雜性肛瘺的治療原則是最大限度徹底清除病變和減少對肛門功能的損傷。但由于復雜性肛瘺的部位較深和管腔延展范圍廣，治療困難性較大。傳統肛瘺切開掛線術清除病灶可靠，又能降低損傷肛門括約肌風險，其治療效果與LIFT無顯著差異[5]。但掛線產生的術后持續刺激和壓力導致肛門疼痛程度重，且創面愈合慢；同時局部損傷和慢性炎癥反復刺激導致或增加肛門功能障礙、肛管畸形等風險。與傳統手術比較，LIFT手術通過括約肌間隙內操作，將與內口相通的管道截斷，肛門括約肌復合體得到完整保留，控便功能未受影響。且創傷小，術后肛門疼痛輕，肛門失禁等并發癥風險小，創面愈合快，對肛門括約肌功能的保護性更為可靠。該術式有可重復性，部分復雜性肛瘺患者經LIFT術后復發時二次手術的難度下降[6]，僅通過單純肛瘺切除掛線術即可獲得痊愈。原因為LIFT術對括約肌間溝到內口部分不予處理，內口或周圍組織出現進行性感染并經手術入路蔓延，導致瘺管改道，使復雜性肛瘺變為括約肌間肛瘺，降低手術操作、創面愈合等難度。

實施中應注意：(1)內口的定位和處理是LIFT手術成功的關鍵。術前應通過腔內超聲、瘺管造影等檢查，確定肛瘺主管走向及支管數量、分布、內口位置等情況，并對瘺管與括約肌的關系進行全面分析。(2)術中肛管區操作，手術路徑(括約肌間)感染風險高，應加強和完善術前腸道準備及適應證的選擇，對處于急性感染期的瘺管、合并嚴重混合痔、糖尿病等患者慎行 LIFT術。同時嚴密遵循無菌原則進行手術操作，以降低括約肌間感染等發生風險[7-9]。

本次觀察存在樣本量少、隨訪時間短等局限性，今后尚需開展大樣本、多中心隨機對照研究，為臨床提供更為客觀地參考依據。