腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石膽總管一期縫合術的效果

王軍豐

河南郟縣第二人民醫院普外科 郟縣 467100

約15%的膽囊結石患者合并膽總管結石，是普外科臨床中的常見病。主要臨床癥狀是膽管梗阻和膽管炎，即典型的Charcot三聯征：腹痛、寒戰高熱和黃疸[1]。手術切除膽囊，取凈結石，解除膽道梗阻，通暢膽汁引流仍是目前治療膽囊結石合并膽總管結石的主要方法[2]。近年來隨著腔鏡和內鏡技術的普及開展，腹腔鏡聯合膽道鏡(雙鏡)膽總管探查取石術已成為首選術式[3]。2016-12—2018-12間，我院對151例膽囊結石合并膽總管結石患者采取雙鏡聯合膽總管探查取石術，其中36例膽總管一期縫合，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者均有反復發作的膽管炎病史，病程4～16個月，平均8.52 個月。術前均經超聲、MRCP檢查確診。膽總管直徑1.2～2.4 cm，平均1.42 cm。排除：(1)合并急性重癥膽管炎、急性胰腺炎、膽汁性肝硬變、肝內膽管狹窄、結石、腫瘤及肝膿腫。(2)有相關麻醉和術式的禁忌證。男21例，女15例；年齡22～71歲，平均48.62歲。

1.2方法氣管插管全麻，常規消毒、鋪巾。臍緣做1 cm弧形切口, 穿刺建立氣腹，壓力10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常規4孔法切除膽囊。在分離出的膽總管前壁縱形切開1～1.2 cm。采用取石鉗以及劍突下Trocar置入膽總管內的膽道鏡通過取石網籃、生理鹽水沖洗和超聲(鈥激光)碎石取凈結石。裝入盛有膽囊的標本袋內取出。膽道鏡檢查確認膽管通暢、無結石殘留、十二指腸乳頭無狹窄后，用4-0可吸收線間斷縫閉膽總管切口(針距2 mm，邊距1 mm)。于Winslow孔放置腹腔引流管從右腋前線肋緣下戳口引出。

2 結果

本組36例患者均順利完成雙鏡手術并將結石一期取凈。手術時間72～150 min,平均98.17 min。術中出血量10～20 mL,平均15.17 mL。術后胃腸功能恢復時間23～36 h，平均25.24 h。腹腔引流留置時間2～9 d，平均5.24 d。術后發生膽汁漏3例(8.33%)，分別經腹腔充分引流后第3、4、6天痊愈。未發生出血、膽汁性腹膜炎，以及戳孔感染等并發癥。住院時間8～16 d，平均10.46 d。隨訪12個月，復查超聲，均未發現膽管狹窄及結石殘留。

3 討論

當膽總管結石造成膽管持續梗阻時，可引起膽汁瘀滯、感染而導致急性膽管炎、急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎及肝膿腫，而危及患者的生命安全。故采取手術取凈結石、解除膽道梗阻、保持膽汁通暢引流，對改善患者病情和促進術后康復有重要臨床價值[4]。雙鏡膽總管探查取石膽總管一期縫合術與T管引流為臨床常用的治療膽總管結石合并膽囊結石的兩種術式，究竟采取何種術式，目前尚未達成共識[5]。

放置T管的主要目的是可迅速引流出感染的膽汁，有利于控制膽道感染的進展；T管具有支架作用，可預防膽總管切開處發生膽漏；術后經T管行膽管造影，有利于發現膽管內的殘留結石，并通過T管形成的瘺管采用膽道鏡取出。但T管具有逆行感染的風險；而且膽汁長時間大量丟失，可影響患者的消化功能、提升水和電解質代謝紊亂及酸堿失衡的概率。此外，還可發生非計劃拔管及拔管相關的并發癥[6-7]。因此膽總管一期縫合術的報道日漸增多。其不但減少了患者的住院時間、帶管痛苦、治療費用，有效避免了與T管有關的諸多并發癥，而且有利于促進患者術后康復和生活質量的提高[8]。我們的觀察結果亦顯示，術后發生膽汁漏的3例患者，均經腹腔充分引流后迅速痊愈。未發生出血、膽汁性腹膜炎，以及戳孔感染等并發癥。住院時間(10.46±2.48)d。隨訪12個月，復查超聲，均未發現膽管狹窄及結石殘留。

需強調指出，若未留置T管的患者一旦發生結石殘留，則需行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石或再次實施開腹手術，將給患者造成巨大的傷害。因此應注意[9]：(1)必須嚴格把握手術適應證，對于膽總管直徑<0.8 cm、合并急性膽管炎或胰腺炎、術中結石未取凈或發現膽管下段及十二指腸乳頭狹窄，以及肝內膽管結石的患者，應常規放置T管。(2)手術醫生需熟練掌握開腹手術、腹腔鏡手術的技術和膽道鏡的操作技巧。(3)術中如發生無法完成雙鏡手術的意外時，應果斷中轉開腹手術。

總之，對膽囊結石患者合并膽總管結石患者，在嚴格把握手術適應證的前提下，由熟練掌握膽道鏡操作技術及具有豐富開腹和腹腔鏡手術經驗的專科醫生施術，雙鏡膽總管探查取石膽總管一期縫合術，是安全、可行、有效的微創術式。