微創(chuàng)錐顱鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床治療效果

曹偉

河南澠池縣人民醫(yī)院 澠池 472400

顱腦外傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，多由直接或間接暴力導(dǎo)致；顱內(nèi)血腫是顱腦外傷中最嚴(yán)重的繼發(fā)性病變，占重型顱腦外傷的40%～50%，其中40%為硬膜下血腫[1-2]。急性和亞急性硬膜下血腫多因腦皮質(zhì)血管破裂所致，慢性硬膜下血腫(CSDH)的發(fā)病機(jī)制和出血來(lái)源尚不完全清楚，但絕大多數(shù)有輕微頭顱外傷史，多見(jiàn)于老年人，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，有厚薄不一的包膜。對(duì)有癥狀的CSDH患者，應(yīng)首選鉆孔置管引流術(shù)治療[3]。2017-05—2019-05間，我們對(duì)78例CSDH患者采用微創(chuàng)錐顱鉆孔引流術(shù)治療，效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組78例患者中，男48例、女30例；年齡50～70歲,平均61.4歲。均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及頭顱CT和MRI檢查結(jié)果確診。有明顯輕微外傷史70例(≥21 d)，無(wú)明確外傷史8例。首發(fā)癥狀為頭暈、頭痛者54例,惡心、嘔吐者12例,一側(cè)肢體不同程度偏癱27例，記憶力不同程度減退18例。雙側(cè)26例,單側(cè)52例。根據(jù)多田公式估算血腫量為(79.60±30.2) mL。均有中線結(jié)構(gòu)移位或腦占位病變。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重循環(huán)、血液或內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病及肝、腎功能不全等疾病。(2)惡性腫瘤。(3)妊娠或哺乳期婦女。

1.2治療方法[4]術(shù)前完善影像學(xué)檢查,明確出血位置、范圍及血腫密度。術(shù)區(qū)常規(guī)剃去頭發(fā)，CT顯示血腫最厚部位的之體表投影為錐顱點(diǎn)，注意避開(kāi)中央?yún)^(qū)和語(yǔ)言區(qū)。消毒、鋪巾，1%利多卡因錐顱點(diǎn)局部麻醉。骨錐鉆快速穿透顱骨及硬膜,拔出骨錐鉆后沿錐孔將直徑約4 mm硅膠引流管置入血腫腔的適當(dāng)位置。單側(cè)經(jīng)一邊錐顱鉆孔引流加等滲鹽水沖洗。雙側(cè)經(jīng)兩邊錐顱鉆孔引流加等滲鹽水沖洗。反復(fù)沖洗血腫腔，直至流出的液體清亮為止。引流管固定后接引流袋,術(shù)后根據(jù)引流速度及引流量將引流袋調(diào)整在適當(dāng)高度。采用低枕平臥位 ,避免應(yīng)用高滲脫水劑，是血腫腔自然閉合[5]；通過(guò)補(bǔ)液等措施促進(jìn)腦組織復(fù)位。24 h后復(fù)查頭顱CT,根據(jù)血腫殘留情況,將尿激酶1萬(wàn)U用5 mL生理鹽水稀釋經(jīng)引流管注入血腫腔,夾閉24 h后開(kāi)放引流,1～2次/d。 動(dòng)態(tài)CT檢查了解血腫清除和腦組織受壓情況，血腫排空滿意,引流液變清亮,中線結(jié)構(gòu)復(fù)位后,即可拔管。

2 結(jié)果

本組78例患者均1次微創(chuàng)錐顱鉆孔引流成功。手術(shù)時(shí)間為(34±10.1)min,術(shù)后顱內(nèi)積氣量(5.6±3.2)mL,術(shù)后引流時(shí)間為(3.92±0.38)d，術(shù)后住院時(shí)間為(10.20±2.18)d。住院期間未發(fā)生死亡病例及腦組織損傷、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、張力性氣顱、腦梗死等并發(fā)癥?；颊叱鲈汉缶@6個(gè)月隨訪。1個(gè)月時(shí)復(fù)查頭顱CT，復(fù)發(fā)3例，再次采用微創(chuàng)錐顱鉆孔引流術(shù)并聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療[3]。3個(gè)月時(shí)復(fù)查頭顱CT，腦組織均膨脹良好。末次隨訪復(fù)查，未見(jiàn)血腫復(fù)發(fā)，患者神經(jīng)系統(tǒng)功能均恢復(fù)正常。

3 討論

慢性硬膜下血腫患者由于腦組織長(zhǎng)期、慢性受壓迫，往往因病理性腦萎縮而出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀、記憶力減退、智力和精神異常，以及病灶癥狀[6]。對(duì)出現(xiàn)癥狀的患者，一旦確診，應(yīng)給予手術(shù)治療。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，目前僅用于復(fù)發(fā)性的、機(jī)化的，以及移位腦組織復(fù)張困難的患者。傳統(tǒng)錐顱鉆孔引流術(shù)在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷小，能直接解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，迅速解除患者神經(jīng)功能缺損癥狀等，手術(shù)適應(yīng)證更寬。但對(duì)于血腫壓迫時(shí)間較長(zhǎng)、腦組織生理萎縮的老年患者，傳統(tǒng)錐顱鉆孔引流術(shù)后腦組織膨起不良，易出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血、張力性氣顱等并發(fā)癥和血腫復(fù)發(fā)。本研究采用微創(chuàng)錐顱鉆孔引流術(shù)，其主要優(yōu)勢(shì)有：(1)切口微小，不需要切開(kāi)硬膜，術(shù)后的顱內(nèi)積氣量小于常規(guī)鉆孔引流患者，從而有利于減少術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。(2)操作簡(jiǎn)單容易掌握，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低、安全、可靠。(3)當(dāng)患者出現(xiàn)腦疝而危及生命時(shí)，在床邊即可急診實(shí)施手術(shù)，有利于提升搶救成功率。(4)在較密閉的環(huán)境下完成手術(shù)，術(shù)后顱內(nèi)積氣量少，降低張力性氣頗及顱內(nèi)感染的發(fā)生率低。(5)無(wú)須特殊的手術(shù)器械，尤其適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。

實(shí)施應(yīng)注意[7-8]：(1)輕柔進(jìn)行手術(shù)操作，置管位置得當(dāng)，沖洗徹底；關(guān)顱前將硬膜下積氣排出。(2)由于存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需動(dòng)態(tài)做好CT或MRI檢查。若有血腫殘留，可在血腫腔注入尿激酶溶解血腫。如復(fù)發(fā)，可再次實(shí)施微創(chuàng)錐顱鉆孔引流術(shù)并聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療，以鞏固效果。(3)若頻繁復(fù)發(fā)，應(yīng)予以骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一并剪開(kāi),盡可能將增厚的包膜切除, 清除血腫并妥善止血。通常不需要切除血腫包膜的臟層,以免造成皮質(zhì)損傷。同時(shí)保護(hù)蛛網(wǎng)膜的完整,以免造成局部積液。