分析胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸的效果及安全性

夏雅銘

河南濮陽市第五人民醫院外科 濮陽 457000

慢性結核性膿胸多因早期結核性胸膜炎未得到有效控制或肺結核病灶潰爛至胸膜所致，該病病程長，致殘率及病死率高，非手術治療效果不理想，需盡早行手術治療[1]。選取2017-07—2019-07間我院收治的62例慢性結核性膿胸患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以探討胸膜纖維板剝脫術的效果及安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組62例患者均有低熱、乏力、胸悶、盜汗等全身癥狀。胸部叩診實音或濁音，聽診呼吸音消失或減低。胸部CT可見患側胸廓塌陷、膈肌抬高、肋間隙變窄、胸膜增厚、包裹性積液、纖維板形成。均無其他重要器官功能嚴重障礙、血液系統疾病、免疫功能缺陷、惡性腫瘤、精神疾病，以及有麻醉禁忌證的患者。患者均簽署知情同意書。男44例，女18例；年齡18～65歲，平均41.46歲。病程3個月～20 a，平均10.12 a。左側膿胸34例，右側膿胸21例，雙側膿胸7例。合并肺結核32例，支氣管胸膜瘺5例，胸壁結核7例，其他9例。

1.2方法[2-3]

1.2.1 術前準備 (1)行支氣管鏡檢查，明確支氣管內膜情況。(2)采取針對性措施改善患者的全身情況。(3)正規抗結核治療至少2周。對于肺部病變明顯患者，術前抗結核治療至少3個月。

1.2.2 手術方法 氣管插管復合靜脈麻醉，健側臥位。通過后外側切口的第6肋骨床切開增厚壁胸膜入胸，清除積膿。切開壁、臟胸膜間的纖維板達臟胸膜外的薄層疏松結締組織，膨出肺組織。提起臟層纖維板切緣，在纖維板與臟胸膜間的疏松組織中鈍性分離纖維板與肺組織。填塞紗墊壓迫止血。若臟層胸膜纖維板較薄，與胸膜粘連緊密，可網格狀切開纖維板，有利于術后肺復張。肺復張滿意，沖洗創面。查無漏氣和出血后，放置引流，關胸。術后繼續抗結核治療。

1.3觀察指標及效果評價標準(1)術中出血量及術后并發癥(肺不張、感染、肺漏氣、出血等)發生率。(2)效果評價：盜汗、發熱等癥狀消失，胸部X線檢查無異常表現、高密度影消失，肺功能正常為完全改善。盜汗、發熱等癥狀明顯好轉，胸部X線顯示高密度影面積較術前消失50%以上，肺功能指標改善為病情好轉[4]。

2 結果

本組患者術中出血量為(650.24±45.16)mL，術后病理學檢查結果均為結核性病變。術后膿腔消失，未發生感染、肺不張、出血、肺漏氣等并發癥，均順利出院。隨訪3個月，其間53例(85.48%)病情完全改善，7例(11.29%)病情好轉，2例(3.23%)膿胸復發。

3 討論

結核性膿胸多因在早期結核性胸膜炎滲出未得到有效控制、肺結核空洞破裂至胸膜腔引發；脊柱結核椎旁膿腫及肋骨結核病灶也可形成結核性膿胸。早期發現，經全身抗結核治療及局部胸腔引流均可治愈。但由于該病早期無典型臨床癥狀，部分患者未能及時有效治療，逐漸進展為慢性結核性膿胸。慢性結核性膿胸形成后，非手術治療效果不佳，因此多以外科手術為主。手術方式包括胸廓成形術、胸腔插管引流術、胸膜肺切除術、大網膜填充術、胸膜纖維板剝脫術等。

有研究指出，胸膜纖維板剝脫術可完全消滅膿腔，使肺復張，故可作為慢性膿胸首選的根治性術式[5]。該術式可選擇腋下切口或后外側切口充分暴露手術視野，首先自胸膜外將增厚壁胸膜剝離，填塞紗布止血，必要時采用溫鹽水紗墊壓迫填塞或使用止血藥物，減少術中出血；最后處理臟胸膜與纖維板間粘連，完全松結肺部粘連，盡可能保護肺功能，最終達到完全消除膿腔、保持胸廓完整性、解除病灶對肺組織壓迫，最大限度恢復患者肺功能的目的。研究[6]表明，約90%的慢性結核性膿胸患者肺功能可于術后半年內改善，約45%的患者可完全恢復工作能力。

以往，臨床認為慢性結核性膿胸患者需接受3個月以上抗結核治療后才可進行胸膜纖維板剝除術。目前認為，慢性結核性膿胸發病6周前，纖維板尚未形成，手術治療具有多種并發癥；但發病3個月后行手術治療，長期粘連易造成纖維板剝離后，肺無法完全復張，殘留過多纖維板。因此，發病6周～3個月為最佳手術時機[7]。

若慢性結核性膿胸患者全身癥狀及肺部病灶明顯，術前需接受正規抗結核治療至少3個月。對于初診明確診斷的患者，雖無全身癥狀，但影像學可見胸廓塌陷、包裹積液、胸膜增厚、纖維板形成，亦應正規抗結核治療2周后行手術治療。抗結核治療有利于預防術后并發癥、更好保護胸廓正常形態、早期去除胸腔內結核病灶，以及避免肺葉切除，最大限度保護肺功能。

胸膜纖維板剝脫術是自壁層胸膜與肺表面剝離增厚纖維板，解除纖維板對胸廓固定及肺組織束縛，使肺完全復張，促進肺通氣功能恢復，從而恢復胸廓呼吸運動，保持胸廓正常形態及功能。本組術中出血量為(650.24±45.16)mL，術后膿腔消失，未發生肺不張、感染、肺漏氣、出血等并發癥，均順利出院。隨訪3個月，病情完全改善率和好轉達96.77%(60/62)，僅2例(3.23%)復發。提示胸膜纖維板剝脫術的有效性及安全性。

由于慢性結核性膿胸患者病情的特殊性，胸膜纖維板剝脫術前需做好準備工作：(1)積極糾正貧血、低蛋白血癥，以及水、電解質代謝紊亂和酸堿平衡失調。(2)胸腔穿刺抽取膿液，以改善患者全身狀況。(3)指導患者進行呼吸鍛煉，增強肺部復張[8]。