腎上腺醛固酮瘤切除術49例臨床分析

蔣子烜 喬保平

鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052

原發(fā)性醛固酮增多癥(PHA)，是腎上腺皮質分泌過量的醛固酮而引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。其有多種亞型，而醛固酮瘤(APA)是PHA最為常見的亞型之一[2]。近年來隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和完善，腹腔鏡腎上腺APA切除術已成為首選[3]。選取2017-06—2019-06間我院收治的49例腎上腺APA患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以探討經(jīng)腹腹腔鏡APA切除術的療效。

1 資料和方法

1.1一般資料本組49例患者均依據(jù)術前雙腎上腺CT和術后病理學檢查確診。腫瘤大小0.8～3.5 cm，平均1.76 cm。男18例(36.7%)，女31例(63.2%)；年齡20～63歲，平均46.2歲。高血壓病程2～24個月。高血壓但血鉀正常5例，血壓正常但血鉀低1例，高血壓合并低血鉀43例。雙下肢無力20例，心悸、心慌5例。術前實驗室檢查提示高醛固酮血癥44例。左側29例，右側17例，雙側3例。

1.2方法

1.2.1 術前準備 完善血尿常規(guī)、肝腎功能、內(nèi)分泌、電解質、凝血功能、血型、CT等各項常規(guī)檢查。口服螺內(nèi)酯20～80 mg/次，2～4次/d，服藥5～7 d至血鉀及血壓恢復至正常范圍。若血壓控制欠佳可聯(lián)用Ca離子通道阻滯劑(硝苯地平)。

1.2.2 手術方法 全麻，健側臥位。瘤體位于左側，取左側腹直肌外緣平臍1 cm切口，穿刺建立人工CO2氣腹，維持腹壓15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。穿刺置入Trocar和腹腔鏡探查。分別于左鎖骨中線肋緣下和腋前線髂脊上2 cm穿刺置入Trocar。沿降結腸外側打開后腹膜，切斷脾結腸韌帶，內(nèi)推結腸。于腎內(nèi)側打開腎周筋膜，在其內(nèi)面先游離、暴露腎上腺中央靜脈，Hemo-Lock夾閉后剪斷。再游離、離斷腎上腺中動脈和上、下動脈分支。最后游離腎上腺下方，切除左腎上腺，置入標本袋內(nèi)取出，充分止血，放出殘氣，退出操作器械及Trocar，關閉切口。瘤體位于右側，取右側腹直肌外緣平臍1 cm切口，穿刺建立人工CO2氣腹，置入Trocar和腹腔鏡探查。分別于右側鎖骨中線肋緣下、腋前線髂脊上2 cm及劍突下偏右側穿刺置入Trocar。沿升結腸外側打開后腹膜，挑起肝臟。在腎上內(nèi)側打開腎周筋膜，其他處理方法與左側相同。

2 結果

本組49例經(jīng)腹腹腔鏡手術均獲成功。手術時間45～180 min，平均82.54 min。術中出血量30～100 mL，平均63.24 mL。未發(fā)生嚴重出血、感染、腎上腺危象、大血管及臟器損傷等并發(fā)癥。術后1～2 d即可下床活動，1～3 d開始進食，留置腎周引流管3～5 d。應用激素替代治療7～9 d，并逐步減量至停藥。全部患者均獲3～24個月、平均12個月隨訪。44例血鉀及高醛固酮血癥均恢復至正常。血壓正常者43例，僅6例需口服藥物控制血壓。無1例腫瘤復發(fā)。

3 討論

PHA簡稱原醛癥，主要由腎上腺皮質分泌過量醛固酮所致，典型的表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、高血鈉、低血腎素、堿中毒及肌無力等[4]。有APA、特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)、原發(fā)性腎上腺增生、家族遺傳性原醛癥等多種病理類型，以APA、 IHA最為常見。本組大部分患者主要因高血壓入院。

APA另一重要臨床表現(xiàn)為低鉀血癥，與醛固酮保鈉排鉀的機制有關。研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，高血壓患者通常會伴有低血鉀癥，因此常認為低血鉀是診斷APA的重要依據(jù)之一。但部分PHA患者在疾病早期無低鉀癥狀，低鉀血癥的檢出率較低，易貽誤最佳治療時機[7]。因此對于頑固性高血壓患者，需考慮到PHA的可能性。本組49例腎上腺APA患者多數(shù)有高血壓、低血鉀表現(xiàn)，內(nèi)分泌檢查提示醛固酮均有不同程度升高，腎素活性正常或降低。雙腎上腺CT是診斷腎上腺腫瘤的首選方法，術前對49例患者均行CT平掃及增強掃描，發(fā)現(xiàn)APA的直徑為 0.8～3.5 cm，多數(shù)顯示密度不均勻，其中部分腺瘤囊變并點狀鈣化。

瘤體或與同側腎上腺切除術是首選的可治愈腎上腺APA的方法。腹腔鏡因具有可清晰觀察腫瘤的位置及其與正常組織間的關系等優(yōu)勢，已成為治療腎上腺APA的“金標準”。其中經(jīng)腹途徑的操作空間、術野暴露、解剖標志均顯著優(yōu)于經(jīng)后腹腔途徑，而且手術風險相對較小，故成為治療腎上腺APA的主流術式[8]。本組患者均采用經(jīng)腹手術，術后隨訪3～24個月。44例患者血鉀及高醛固酮血癥均得到明顯改善。43例患者血壓恢復正常，未見腫瘤復發(fā)及轉移。6例患者的生化指標雖已恢復正常，但高血壓依然存在，可能與長期高醛固酮濃度導致腎臟血管損害、腎功能受損、心肌纖維化、全身血管重塑等因素相關[9-10]。

總之經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺APA切除術是一種安全、可靠以及療效理想的微創(chuàng)術式。但仍需加大樣本量進行長期隨訪，進一步探討該術式的臨床價值。