輸尿管軟鏡下腎盂旁囊腫內切開引流療效分析

李亞飛 邢東亮 于洋 何笑凱 康鄭軍

鄭州大學第五附屬醫院泌尿外科 鄭州 450052

腎盂旁囊腫是腎臟的一種少見的非遺傳性囊性病變，占腎囊性病變的1%～3%[1]。多發于腎盂或腎蒂周圍，可由先天發育異常或后天腎內梗阻引起，其組織來源于腎實質或腎竇內組織。腎盂旁囊腫臨近腎門及其集合系統，可引起梗阻、高血壓、感染、疼痛甚至繼發結石。常規治療腎盂旁囊腫的手術方法包括腹腔鏡去頂術、穿刺引流及硬化術、開放手術等。隨著輸尿管軟鏡的普及和應用，為腎盂旁囊腫的治療提供了新的方法。腎盂旁囊腫和腎盂、腎盞解剖關系緊密，往往僅隔一層薄膜或直接突入集合系統，這是應用輸尿管鏡切開內引流手術的解剖依據。

1 資料與方法

1.1一般資料本組13例患者中，男6例、女7例；年齡38～69歲，平均51.20歲。無明顯癥狀僅體檢時發現8例，腰部脹痛感3例，間歇性肉眼血尿2例。患者術前肌酐均在正常范圍之內，術前已完善彩超、IVP及平掃+增強CT，確診為腎盂旁囊腫，所有囊腫與腎臟集合系統不相通。囊腫直徑(45.0±9.0)mm。Bosniak分級：Ⅰ型10例，Ⅱ型3例。1例為雙側腎盂旁囊腫，1例合并腎結石,1例合并輸尿管結石。排除：(1)嚴重的心肺功能不全無法耐受手術者。(2)未有效控制泌尿系嚴重感染、出血性疾病、糖尿病和高血壓患者。(3)嚴重尿道或輸尿管狹窄，進鏡困難者。(4)嚴重髖關節疾病、脊柱畸形，無法取截石位者。(5)囊性腎癌患者或腎囊腫合并出血者。

1.2方法全麻，取截石位，斑馬導絲引導下輸尿管硬鏡進入輸尿管，評估輸尿管狹窄程度并給予擴張。對嚴重狹窄的患者可留置輸尿管支架管擴張2周左右，2期再行手術治療。直視下將導絲置入腎盂，退鏡并保留斑馬導絲。沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘，拔出內芯，置入輸尿管軟鏡。合并結石者先行鈥激光碎石術。然后根據術前CT片進入目標腎盞，尋找淡藍色薄弱處囊腫壁。對于囊壁不明顯或尋找困難的可借助超聲定位，打開血流模式避開腎血管。明確定位后使用鈥激光沿囊壁薄弱處放射狀切開引流，開窗范圍1～2 cm,使囊腫內與腎臟集合系統完全相通，軟鏡探入囊腫內進一步確認。將導絲置入囊腫內，留置5F輸尿管支架管2～3個月。對于雙側腎盂旁囊腫可同期處理。術后拔出輸尿管支架，每3個月返院復查彩超。

2 結果

本組13例患者手術均獲成功。1例因輸尿管狹窄2期成功手術。合并結石的同期軟鏡下碎石。術中未發生明顯出血、集合系統穿孔、輸尿管脫套。術后未發生感染性休克及尿外滲。手術時間35～65 min，平均47.52 min。術后住院3～6 d，平均3.12 d。術后隨訪5～18個月，11例囊腫消失，2例囊腫直徑分別由術前3.4 cm、4.2 cm縮至1.3 cm、2.1 cm。

3 討論

腎囊腫是一種泌尿外科常見的良性疾病，患病率隨著年齡逐步增加，50歲以上成人中的患病率約50%[2]。腎盂旁囊腫的癥狀通常不典型，且位置隱蔽，診斷主要依靠彩超、CT及MRI檢查。指南中推薦的腎囊性疾病的手術指征為:有疼痛癥狀或心理壓力大，直徑>4 cm或影像學有壓迫梗阻改變者[3]。由于腎盂旁囊腫位置靠近腎門，在較小時就可對腎臟的功能產生影響，因此在出現相關癥狀甚至明確診斷后就應積極治療。甚至有學者認為對直徑>2 cm、有癥狀或相關并發癥的腎盂旁囊腫，可考慮給予手術治療[4]。傳統手術方法有腹腔鏡去頂術、經皮腎穿刺引流及硬化術、開放手術等[5]。由于腎盂旁囊腫臨近腎門及集合系統，經皮腎穿刺引流存在損傷腎門血管、集合系統損傷漏尿及注入的硬化劑存在入血或外滲等嚴重并發癥地風險，且復發率較高，目前已很少推薦；開放手術由于創傷大、恢復慢，目前也已很少應用。目前應用較多的術式是腹腔鏡去頂減壓術，治愈率為60%～90%[6]。但由于腎盂旁囊腫的特殊解剖關系，腹腔鏡去頂術需充分游離腎門，增加了手術風險和難度。術中易損傷腎門部結構導致出血、漏尿，增加了中轉開放手術率。若囊壁分離不夠則增加術后復發率。且術后周圍組織粘連可增加后腹腔鏡下相關區域手術難度。

自Basiri[7]等報道首例軟鏡下腎囊腫內切開引流術以來，目前已在臨床廣泛開展，并取得了良好療效。如何在術中準確辨認囊腫位置及切開部位是腎盂旁囊腫內引流術成功的關鍵，因此軟鏡下腎盂旁囊腫內引流又分為經皮腎囊腫穿刺抽液注入亞甲藍引導及單純超聲下引導兩種。早期常采用超聲下經皮腎囊腫穿刺，抽吸囊液明確為囊腫后注入亞甲藍進行引導，可以明確找到凸起藍染的囊壁頂部[8]。但囊腫穿刺增加了術前的準備工作和患者的痛苦，且對術者技術水平要求較高，推廣性不強。彩超引導尋找腎盂旁囊腫時，軟鏡頭、囊腫和腎盂的緊鄰部分清晰可見，超聲下前者為線狀高回聲，而可見囊腫切開后也有所變小[9]。超聲血流模式還可幫助避開切開部位的較大血管，減少大出血風險[6,10]。

幾點體會：(1)軟鏡內引流術適用于有臨床癥狀的、與腎盂、腎盞間隔薄弱且造成壓迫的腎盂旁囊腫。不適用于輸尿管狹窄、嚴重扭曲及合并囊內出血、感染、懷疑囊性腎癌者。因此術前完善平掃及增強CT、IVP，對明確手術指征極為重要。前者便于了解囊腫位置及囊壁與集合系統間的黏膜厚度，后者可了解輸尿管有無狹窄及重度迂曲，決定術前是否需要留置D-J管或選擇其他術式。(2)手術的關鍵步驟是尋找囊腫與集合系統最薄弱處，避免損傷腎血管。該處囊壁多為淡藍色，需與正常腎盂黏膜的淡紅色相鑒別。對于不易辨別的可使用彩超引導。(3)鈥激光切開囊壁時注意避開搏動明顯處，以免損傷血管。先選擇低功率切一小口，確定為囊腫后再行擴大。多采用放射狀切開，邊切邊觀察，而后將軟鏡探入囊腔內，明確定位后再擴大切開范圍。一般開窗1～2 cm,既可減少周圍組織的損傷，又可減少囊腫復發。(4)對于受呼吸幅度影響較大的患者，可短時間內減少患者潮氣量，減少周圍損傷。(5)最后將D～J管近端置于囊腔內，并留置2～3個月，以便充分引流囊液，同時還可減少囊壁閉合及囊腫復發。與其他手術方式相比，腎盂旁囊腫輸尿管軟鏡切開內引流術優點明顯：(1)經自然腔道，相對安全、創傷小、恢復快。(2)適用于重度肥胖、脊柱畸形、有相關區域手術史的特殊人群。(3)可同期處理結石等病變。(4)對于復發的囊腫可重復操作。因此，腎盂旁囊腫輸尿管軟鏡切開內引流術在臨床中應用越來越多，并值得進一步推廣。但本組樣本數量偏少，隨訪時間較短。缺乏多中心大樣本前瞻性隨機對照研究，其遠期療效仍有待進一步評估。