結扎法治療痔的研究進展

王芳 賈小強

痔是肛腸疾病中最常見的一種疾病，任何年齡都可以發病[1-2]。有研究表明[3-4]，近年來，隨著社會老年化的加快，痔的發病率隨年齡的增加而升高，且女性高于男性。痔臨床常常表現為肛門潮濕、不適，大便時出血或痔核脫出等癥狀，嚴重影響了患者的生活質量。痔治療方法較多，保守治療包括飲食調節、藥物治療、注射療法、紅外線凝固療法、膠圈套扎療法、液氮冷凍等，主要適用于Ⅰ度和Ⅱ度的內痔。當內痔已發展至Ⅲ、Ⅳ度或Ⅱ度內痔伴出血嚴重者、急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔、癥狀和體征顯著的外痔時，需采取手術治療。結扎法作為一種經典的手術方式，用于痔的治療已有兩千多年的歷史，基于結扎法所發展完善的各種術式也在國內外被廣泛應用于臨床。故本文就結扎法治療痔的研究進展進行綜述。

一、痔的概念

目前，痔主要分為內痔、外痔和混合痔。內痔主要是指肛墊（肛管血管墊）的支持結構、血管叢及動靜脈吻合發生的病理性改變或移位；外痔依據痔組織病理學特點，可分為結締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔：混合痔則是內痔與其相應的外痔血管叢的相互融合[5]。

二、痔的發病機制

1. 內痔的發病機制

內痔的發病機制有許多假說，但隨著研究的深入，部分假說已逐漸被摒棄。目前的發病機制假說主要有靜脈曲張學說、肛墊下移學說、肛墊與動靜脈吻合學說。靜脈曲張學說認為痔的本質為柔軟的靜脈團。病因多與直腸黏膜、肛管皮膚下的靜脈叢淤血擴張、失去彈性屈曲成痔有關[6]。但有研究證實[7]，痔靜脈叢的靜脈擴張現象屬正常的生理性擴張，且門靜脈高壓與痔無直接聯系，所以近年來靜脈學說已逐漸為人們所摒棄。肛墊下移學說認為痔是由于Treitz肌斷裂、彈力纖維組織松弛，肛墊失去支持繼而出現回縮障礙；肛墊從原本固定于內括約肌的位置向下移位，逐漸發展加重后，可出現間歇性脫垂、持續性脫垂，最終出現內痔脫出等不同程度的臨床癥狀[8]。肛墊區還具有豐富的竇狀靜脈（動靜脈吻合支）。當肛墊受刺激時，動靜脈吻合支開閉異常，血量調節發生障礙、痔靜脈叢血流量增加，會導致痔體出現充血擴張現象。而此時由于痔區毛細血管網關閉，物質代謝受阻，肛墊局部在缺氧的條件下，組胺等炎性物質分泌增加，造成血管擴張，血液淤滯，組織水腫，血凝塊形成等病理改變，嚴重者可出現局部黏膜壞死、糜爛甚至出血，故而出現便血等癥狀[9]。

2. 外痔的發病機制

外痔依據痔組織的病理學特點，可分為結締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類。結締組織性外痔是在肛緣局部炎癥、水腫損傷修復過程中，肛緣皮膚或結締組織增生而致。而臨床上，血栓性外痔最為常見，一般認為病因主要是因肛緣靜脈破裂或肛周靜脈炎癥等，肛緣皮下血液淤滯形成血栓或圓形、卵圓形血塊。靜脈曲張性外痔是由于內痔反復脫出等原因導致齒狀線下靜脈叢擴張屈曲而形成的。炎性外痔多因肛緣皮膚受損、感染等原因，導致肛緣局部充血、水腫而成。

三、結扎療法及其治療機制

1. 結扎法

結扎法又稱纏扎法，是借助扎線阻斷病變體經絡氣血，使病變體逐漸壞死脫落，遺留創面修復自愈，從而達到治愈目的的治療方法。結扎法很早就廣泛應用于肛腸疾病的治療。關于結扎法，最早記載于兩千多年前的《五十二病方》，文中載“牡疼……系以小繩，剖以刀”明確記述了以結扎法治療牡痔。宋代《外科十三方》中“翻肛結扎法”、《太平圣惠方》中“蜘蛛絲纏系痔鼠乳頭”的文獻記載，也明確記述了痔的結扎療法。元代《世醫得效方》記載用藥線結扎痔核，并明確指出痔核脫落的時間為七日，對于臨床有重要的指導意義。至明清時期結扎法治療痔已非常普遍，《外科正宗》中有用頭發結扎脫疽、用藥線結扎痔核的記載；明代《景岳全書》中有用蜘蛛絲纏扎贅瘤的記載；明代《瘍科選粹·痔瘡》中記載了外痔扎療法；清代《醫宗金鑒》記載了用藥線勒痔根，每日緊線的技術等。近年來，醫學技術的進步也推動了結扎這一傳統術式的現代化、微創化，如多普勒超聲引導下痔動脈結扎術、直腸上動脈栓塞術等[10-11]。

2. 治療機制

結扎法主要適用于內痔的治療。內痔臨床表現以出血、脫出為主[12]，并根據痔核脫出和出血的嚴重程度不同，將內痔分為4期。嚴重的內痔患者由于出血頻次高且量較大常常伴有貧血等隱患。結扎法通過結扎痔核或直接結扎內痔血管叢，阻斷了痔核的血供，達到止血及慢性切割，促使痔核萎縮脫落。通過割落或萎縮痔體，可有效地緩解內痔的臨床癥狀。國外一則臨床報道[13]顯示，在內痔脫出嚴重，并伴有大量出血的Ⅱ度～Ⅲ度內痔患者的治療上，單純采用藥線結扎痔核，術后10天出血量及直腸出血量均消失，4周內癥狀全部緩解，且長期隨訪術后無并發癥報告。對于混合痔的處理，結扎法多用于處理混合痔的內痔部分，混合痔的外痔部分常予以切除或其他手術術式處理。

四、具體術式

痔的結扎療法沿用至今，并發展、改良衍生了各種術式，包括外剝內扎術、分段結扎術、高懸低切術、自動痔瘡套扎術（automatic ligation of hemorrhoids，RPH）、多普勒引導下痔動脈結扎術及直腸上動脈栓塞術，現分述如下。

1. 外剝內扎術（Millian-Morgan術）

外剝內扎開放式是目前臨床上最常用的結扎切除術式之一[14]。其操作特點是：齒狀線以下的外痔部分作放射狀切口予剝離切除處理；內痔部分予結扎法處理，以期阻斷痔體血供，使其自然壞死脫落。該術式操作簡單，適用于單發或相對孤立的混合痔。其特點是在內痔部分處理中，單次結扎切除的痔核數量有限；為避免術后肛門狹窄、畸形，創面與創面之間需要保留一定的黏膜橋[15]。缺點是術后肛緣水腫較重，創面恢復遲緩，故術后疼痛持續時間長[16]；且由于手術需切除部分肛墊組織、破壞了齒狀線，患者術后可能因肛門排便精細功能受到影響而更易發生排便失禁等并發癥。而完全縫合術（Ferguson 痔切除術）[15]與外剝內扎開放式相比，對創口的一期縫合可減少術后出血，大大降低了外剝內扎術后創面瘢痕攣縮所致的肛門狹窄的發生率[17-18]。且因術中縫合切口，感覺神經未暴露，該術式在減輕術后疼痛的同時又可使創面愈合時間縮短，減少住院時間。

2. 分段結扎術

分段結扎術主要用于環狀混合痔的處理。其操作特點是：依據痔核形態將環形混合痔分為幾段分別行外剝內扎術。國內學者相關的臨床研究[19-20]表明，分段結扎術具有肛管皮膚損傷少、皮橋保留較多，術中出血量小，療程短的特點。與傳統結扎術式相比，分段結扎術術后肛緣水腫、疼痛程度較輕，并發癥少且發生率低，但也有報道顯示其遠期療效不甚滿意，術后復發率較高[20]。

3. 高懸低切術

高懸低切術是基于傳統外剝內扎術式的改良術式，主要用于混合痔的治療。其操作特點是：由內及外分別處理混合痔的內痔、外痔部分。首先于齒狀線上高位點懸吊肛墊式結扎內痔部分；低位外痔部分采用斷尾式切除處理；術中注重環形保留肛白線至齒狀線上0.5 cm范圍的肛管移形上皮（anal transitional zone，ATZ）[21]，以保護肛門的感覺功能。有研究認為[22]，混合痔處理的關鍵在于如何解決痔組織血管的高張力。故該術式通過首要處理內痔部分，自上而下地阻斷了痔組織血管高張力的源頭，使外痔部分隨之弱化，一些本需要手術處理的外痔可能轉變為不必手術切除的外痔，從而達到減少肛門部皮膚損害、保護肛門功能的目的。相關的臨床研究[23-24]表明，高懸低切術與傳統的外剝內扎術相比，可以顯著降低術后疼痛，且因減少了對肛門ATZ區的損害，肛門精細功能得到了更好的保護，減少了術后并發癥的發生。但該術式尚缺乏大樣本、遠期隨訪的研究。

4. 自動痔瘡套扎術（RPH）

對內痔組織及松弛的痔上黏膜通過套扎器的自動套扎，達到慢性切割的目的；痔核或痔上黏膜組織被套扎同時，可將肛墊上提固定在正常內括約肌下的位置。該術式通過阻斷內痔的供血、上提肛墊、切割痔核或松弛的痔上黏膜以達到根治的目的。國內有學者[25]將RPH與吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）比較，得出結論：與PPH手術相比，RPH操作簡單，對患者基礎條件要求較低。且RPH術式對肛門損傷較小，具有術中出血少、術后并發癥發生率低、不留手術疤痕、復發患者可重復手術等優點，因其較好的療效和更低廉的住院費用值得臨床推廣和應用。

5. 多普勒引導下痔動脈結扎術

多普勒引導下痔動脈結扎術主要用于內痔的治療。其操作特點是：利用多普勒超聲探頭于齒狀線上約2 cm～3 cm處沿肛管縱軸旋轉探測，對痔體上方的動脈直接進行結扎，以阻斷痔體的血液供應，達到阻斷血流、降低血管張力、緩解癥狀的治療目的[26]。其優點是止血效果確切，可明顯減少術中和術后的不適癥狀及相應的并發癥[10]。不足之處在于，該術式對痔體脫垂的改善較為緩慢，因為僅通過結扎痔體上方動脈血管，痔核的萎縮還納需要較長時間。有研究表明[27]，多普勒超聲引導下痔動脈結扎術與外剝內扎術相比，在減少術后疼痛、術后并發癥發生率、加快術后恢復等方面更具優勢，且住院費用較低，患者滿意度更高。二者短期療效差異不明顯，但從遠期療效來看，前者復發率相對較高，有待于更長期的觀察。綜合而言，多普勒引導下痔動脈結扎術療效較為確切，且順應痔手術治療微創化的發展趨勢，故具有良好的發展潛力。

6. 直腸上動脈栓塞術

經血管超選擇直腸上動脈（SRA）栓塞治療痔病，是基于血管斷流原理的痔動脈結扎術，此術式也得到了英國NICE（2010）臨床指南的推薦[11]。該術式的關鍵在于對痔區動脈血液供應的定位，通過血管內介入阻斷血供，達到止血以及促進內痔萎縮的目的，所以主要用于Ⅱ～Ⅳ度以出血為主的內痔[28]。有研究表明[29]，血管入路動脈介入栓塞療法治療痔病，在理論和技術上都是可行的，且無需切除痔組織，大大降低了術后疼痛及復發率，但在栓塞材料的選擇及長期療效觀察仍需多中心、大樣本量的臨床研究進一步論證。

五、小結與展望

目前研究認為，痔是一個多因素的疾病，而且能被多個因素所誘發、加重，便血、脫出、疼痛等癥狀可嚴重影響人們的生活質量。其治療難點主要在于如何權衡治療的徹底性和保護肛門功能。經過多年的發展，目前痔的手術療法有許多，但各有其優缺點。結扎術作為治療痔的一種經典治療方法，在痔的手術治療中逐漸得到重視。其短期療效確切、住院費用花費較小、經濟學效益更高，在減少住院時間，減輕術后疼痛等方面也具有明顯優勢。同時，隨著醫療器材的進步和痔發病機制、治療理念的更新，還出現了一些趨于微創的改良術式，更有選擇地適用于臨床。但其長期療效仍需長期、大量的病例隨訪支持。隨著醫療技術的進步和人民生活質量要求的提高，結扎療法在痔手術治療中的應用及療效將會得到進一步發展。