分層管理的康復(fù)護理模式對腦卒中患者吞咽功能的影響

常燕

腦卒中為急性腦血管疾病中常見類型，吞咽功能障礙是腦卒中患者臨床常見的并發(fā)癥之一，腦卒中患者中有50%～67%的患者會發(fā)生不同程度的吞咽功能障礙，超過40%的吞咽功能障礙患者發(fā)生誤吸[1]。吞咽功能障礙可導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。對吞咽功能障礙患者早期識別并及時進行干預(yù)管理，能夠有效的改善患者的吞咽功能及營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，促進機體機能的康復(fù)[3]。目前臨床上尚無特效的藥物治療吞咽功能障礙，早期康復(fù)訓(xùn)練能夠有效的提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性及修復(fù)能力、控制口腔及咽部肌群的廢用性萎縮，吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練已成為目前臨床上吞咽功能障礙主要的治療方法[4]。分層管理是一種新型的護理管理模式，通過分層管理及逐層監(jiān)控，由高層護士實施危重、特殊患者的評估與管理，由低層護士承擔(dān)基礎(chǔ)護理與配合，提高護理工作的協(xié)作性及積極性的同時，能夠依據(jù)腦卒中患者病情的輕重緩急及吞咽功能障礙的嚴重程度分級，而采取針對性的康復(fù)訓(xùn)練管理[5]。本次研究通過對腦卒中吞咽功能障礙患者實施分層管理的康復(fù)護理模式，取得了滿意的臨床效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2018年1月至12月我院收治的118例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象。納入標準：經(jīng)CT、核磁共振等影像輔助檢查及臨床診斷符合腦卒中診斷標準[6-7]；經(jīng)洼田飲水試驗[8]評估存在吞咽功能障礙Ⅰ～Ⅴ級；神志、精神正常，具有正常的溝通交流能力；小學(xué)以上文化程度；患者及家屬均知情同意，且已簽署知情同意書；無其他重要臟器嚴重性合并癥；住院時間4周以上。排除標準：合并有神志、精神障礙性及其他重要臟器嚴重性合并癥；拒絕參與本次研究，因各種原因中途退出者。按信封隨機法將118例研究對象分為對照組與試驗組各59例。其中，對照組：男32例，女27例；年齡42～78歲，平均年齡(62.78±5.39)歲；卒中類型：缺血性37例，出血性22例；吞咽功能評級：Ⅰ～Ⅱ級16例，Ⅲ～Ⅳ級31例，Ⅴ級12例。試驗組：男31例，女28例；年齡40～78歲，平均年齡(61.76±5.24)歲；卒中類型：缺血性41例，出血性18例；吞咽功能評級：Ⅰ～Ⅱ級13例，Ⅲ～Ⅳ級33例，Ⅴ級13例。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理，常規(guī)健康宣教、基礎(chǔ)護理、肢體康復(fù)訓(xùn)練、飲食、用藥及日常生活護理。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上對患者的綜合情況進行評估，依據(jù)病情級別實施分層管理的康復(fù)護理模式進行干預(yù)管理，具體如下。病情評估，①一般病情評估：患者入院8 h內(nèi)對患者的一般病情進行評估。將腦卒中相關(guān)知識運用通俗易懂的方式向患者及家屬進行詳細的解析，對患者進行耐心細致的溝通交流，詳細了解患者并耐心聽取患者及家屬的各種心理需求，對于患者存在的緊張、恐懼、焦慮等負性情緒進行及時的疏導(dǎo)，以增強患者疾病相關(guān)知識認知度及對醫(yī)護人員的信任度，以良好的心理狀態(tài)接受治療與護理。在此過程中，準確評估患者的神志、意識、表情及生命體征，是否伴有流延、口角歪斜、張口困難、軟腭麻痹、發(fā)聲困難，有無營養(yǎng)不良及吸入性肺炎既往史等一般狀況。②吞咽功能評估：采用洼田飲水試驗法對患者吞咽功能進行系統(tǒng)評估，以明確吞咽障礙程度；此評估方法簡單、快捷而成為臨床吞咽功能障礙常用的一種診斷方法；為患者準備30 mL、37～40 ℃的溫開水，指導(dǎo)患者運用日常速度飲用，嚴密觀察患者飲完狀況：1次性飲用完畢，無嗆咳現(xiàn)象為吞咽功能Ⅰ級；分2次以上才能飲用完畢，無嗆咳出現(xiàn)為吞咽功能Ⅱ級；能夠1次飲完，有嗆咳出現(xiàn)為吞咽功能Ⅲ級；分2次以上才能飲用完畢，且有嗆咳癥狀為吞咽功能Ⅳ級；頻繁、劇烈嗆咳出現(xiàn)，不能全部飲完，為吞咽功能Ⅴ級[8]。責(zé)任制護理人員分層級合理配備、彈性排班，實行逐級帶教、監(jiān)督、負責(zé)管理。分層管理的康復(fù)護理模式干預(yù)管理的實施：依據(jù)病情及吞咽功能評估分級分層管理。①吞咽功能Ⅰ級～Ⅱ級的患者由2名主管護師、2名護師及2名護士為責(zé)任護士，實行24 h負責(zé)制，每日早中晚餐前進行舌肌、發(fā)音運動、咽部冷刺激、頰部肌肉運動等間接訓(xùn)練，每項運動反復(fù)練習(xí)10～20次，5～10 min/次。直接攝食訓(xùn)練，每次進食量以不超過20 mL為宜，食物過多吞咽不及時會致使咽部食物殘留導(dǎo)致誤咽；過少則會導(dǎo)致刺激強度欠缺而難以誘發(fā)吞咽反射。②吞咽功能Ⅲ～Ⅳ級的患者由2名副主任護師、4名主管護師及4名護師為責(zé)任護士，實行24 h負責(zé)制。此級層患者自主攝能不充分，改變食物的形態(tài)依然沒有明顯的效果，營養(yǎng)來源大部分依靠靜脈輸注供給，間接訓(xùn)練參照上述層次進行；直接攝食訓(xùn)練由副主任護師依據(jù)患者的綜合評估狀況進行個性化的制定并指導(dǎo)實施，以確保干預(yù)措施安全實施，避免誤咽、吸入性肺炎等不良事件的發(fā)生；嚴格控制首次進食量以3～4 mL起步，視患者的實際情況逐漸增加飲食量；協(xié)助患者采取仰臥、頭部前屈進食體位，利于食物向舌根吞送，避免食物造成鼻腔逆流導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。③吞咽功能Ⅴ級的患者由責(zé)任組長、3名副主任護師、3名主管護師及3名護師為責(zé)任護士，實行24 h負責(zé)制。此級層患者需要腸外靜脈營養(yǎng)或者鼻飼輔助攝取能量，間接訓(xùn)練可視患者病情進行適時、適度的訓(xùn)練；發(fā)病后7～10 d、病情穩(wěn)定、吞咽功能得到一定的恢復(fù)后，由責(zé)任組長依據(jù)綜合評估指標為患者制定針對性的直接攝食訓(xùn)練計劃，并指導(dǎo)、監(jiān)督實施。護士長每周進行1次階段質(zhì)量評價，進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 評價指標 干預(yù)4周后，①采用洼田飲水試驗法[8]對兩組患者吞咽功能障礙改善狀況進行觀察比較：患者正常飲食無嗆咳、無吞咽障礙感為顯效；患者飲食有嗆咳出現(xiàn)，且進食緩慢為有效；進食、飲水嗆咳頻繁，不能正常飲食為無效；總有效率＝(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。②采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(NRS2002)及體質(zhì)指數(shù)(BMI)[10]對兩組患者的營養(yǎng)狀況進行對比分析。NRS2002分別從疾病、營養(yǎng)及年齡3個維度、8個條目進行評分，分值范圍0～7分，分界線為3分，3分及以上為營養(yǎng)不良。BMI＜18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用()表示，組間比較用t檢驗；組內(nèi)比較用單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能障礙改善狀況比較(表1)試驗組吞咽功能障礙總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者吞咽功能障礙改善狀況比較[n(%)]

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較(表2) 試驗組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較[()，n(%)]

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較[()，n(%)]

組別 例數(shù) NRS評分/分 BMI≥18.5 ＜18.5對照組 59 2.36±0.43 32(54.24) 27(45.76)試驗組 59 1.87±0.28 46(77.97) 13(22.03)t/χ2值 7.335 7.413 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 分層管理的康復(fù)護理模式提高吞咽功能障礙的治療總有效率分層康復(fù)治療與護理能夠?qū)⑨t(yī)療服務(wù)與患者的病情和吞咽障礙分級程度緊密結(jié)合，進行循序漸進的、有針對性的康復(fù)治療與護理，相對于傳統(tǒng)的康復(fù)治療護理更具有個性化及系統(tǒng)化[11]。本次研究結(jié)果顯示，腦卒中患者吞咽功能障礙治療總有效率對照組為84.75%，試驗組為96.61%。此結(jié)果提示通過對患者的一般情況及吞咽障礙等進行綜合評估，依據(jù)評估結(jié)果針對病情嚴重程度及吞咽障礙分級采取針對性、個性化的吞咽功能間接訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練，有效的促進了患者機體功能的快速康復(fù)。護理人員的層級責(zé)任制的合理配置及人性化的彈性排班，都有效的提高了臨床護理效果[12]。

3.2 分層管理的康復(fù)護理模式改善吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況 分級干預(yù)方案能夠改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險[13]。本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者的NRS 評分(1.87±0.28)分明顯低于對照組的(2.36±0.43)分，且試驗組BMI≥18.5 kg/m2患者例數(shù)多于對照組，提示分層管理的康復(fù)模式通過改善腦卒中患者吞咽功能障礙，進而增加其營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)。研究認為，分層管理的康復(fù)護理模式相對于傳統(tǒng)的護理模式，護理人員的層級責(zé)任制人員配置保障了護理人員對患者的服務(wù)是24 h可及的[14]。這對于卒中伴吞咽功能障礙患者的護理來說則更有利于其吞咽障礙的篩查和評估，能夠促進護理人員對吞咽障礙及營養(yǎng)不良危險因素的早期識別，充分發(fā)揮護士在患者營養(yǎng)管理中的作用，通過依據(jù)患者病情分級進行間接吞咽功能訓(xùn)練及直接攝食管理，保障了患者吞咽功能恢復(fù)及膳食營養(yǎng)的有效攝入。與此同時，護理人員的層級負責(zé)制以及持續(xù)質(zhì)量改進，通過發(fā)現(xiàn)問題、制定并實施改進措施，都有效的降低了營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生，使患者的營養(yǎng)狀況得到顯著的改善[15]。

綜上所述，將分層康復(fù)護理管理模式在腦卒中吞咽障礙患者中進行科學(xué)、合理的運用，能夠顯著提升患者的吞咽功能障礙的治療總有效率，有效改善患者的營養(yǎng)狀況，能夠為腦卒中吞咽障礙患者臨床護理的推廣應(yīng)用提供指導(dǎo)作用。