改良跗骨竇鎖定鋼板聯合經皮空心釘內固定對跟骨骨折患者AOFAS評分及并發癥的影響

李新振

跟骨骨折是臨床常見骨折類型，占跗骨骨折約60%，占全身骨折1%～2%，易導致骨折塊分離，關節面塌陷，多數骨折可自行愈合，但存在創傷性關節炎風險，嚴重者可出現跛行、關節僵硬等情況，影響患者足部功能[1]。目前，可采用內固定方式治療跟骨骨折患者，包括鋼板內固定、空心釘及克氏針等，可較好的復位骨折端，避免骨折畸形愈合[2]。臨床對于鎖定鋼板及空心釘聯合應用的固定效果報道較少。鑒于此，探討在跟骨骨折患者中聯合應用改良跗骨竇鎖定鋼板及經皮空心釘內固定對美國足踝學會踝與后足功能(AOFAS)評分及并發癥的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年1月我院收治的72例跟骨骨折患者，按隨機數表法分為兩組，各36例。觀察組男20例，女16例；年齡22～60歲，平均年齡(40.87±3.24)歲；骨折Sanders分型：Ⅱ型23足，Ⅲ型13足。對照組男21例，女15例；年齡23～60歲，平均年齡(40.93±3.35)歲；骨折Sanders分型：Ⅱ型24足，Ⅲ型12足。比較兩組一般資料，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可對比性。知情同意書均由患者及其家屬簽署，且本項研究我院醫學倫理委員會已知曉并審核。

1.2 入選標準 納入標準：單側跟骨關節內骨折；經三維重建、CT掃描檢查確診者；有應答、書寫及閱讀能力者。排除標準：跟距骨性關節炎病史者；精神障礙且不能配合治療者；肝腎功能障礙者。

1.3 方法 對照組行傳統外側L形切口復位內固定，縱形切開外踝上方約3.5 cm處皮膚，做“L”切口，經足底皮膚相交處，至第5跖骨基底部，將皮膚、筋膜逐層切開，使跟骨骨折端充分顯露，用斯氏針固定，骨折端及距下關節后復位關節面，跟骨經側方擠壓，使橫徑寬度恢復，并撬拔復位，修復Gissane角及Bohler角；斯氏針臨時固定，跟骨后關節面復位，經C型臂X線機透視，跟骨角度及骨折端復位良好，可采用適宜的鋼板，預彎后置入，縫合皮膚，常規術后引流管留置。觀察組實施改良跗骨竇鎖定鋼板聯合經皮空心釘內固定，于外踝尖至第4跖骨基底部跗骨竇，做4～6 cm切口，將鞘膜及跟腓韌帶切開，并牽向下方，使距下關節顯露，探查關節面骨折及塌陷移位狀況，用克氏針由前向后、自內向外撬撥并抬起跟骨前后關節面；在垂直于跟骨長軸方向，用另一克氏針于關節面下固定維持復位；經皮自跟骨結節的后方稍偏內側，電鉆夾取克氏針，向載距突方向緩慢置入，同時外側及下方撬撥恢復Bohler角，并矯正跟骨內翻；于載距突置克氏針固定，同法自跟骨結節的后上方向跟骨前關節面遠端置克氏針；恢復良好后，采用改良跗骨竇鎖定鋼板，在距下關節面下行排釘固定支撐，導針平行置入2枚克氏針，順導針置入全螺紋空心釘；置細引流管，切口縫合。

1.4 評價指標 ①治療前、治療6個月后，經X線查兩組跟骨高度、Gissane角、Bohler角。②治療前、治療6個月后，采用AOFAS對足部功能進行評分[3]，包括疼痛、功能、對線等，滿分100分，分數越高足部功能越好。③記錄兩組創傷性關節炎、疼痛、感染、皮緣壞死、切口裂開等發生情況。

1.5 統計學方法 數據處理選取SPSS 18.0軟件，以()表示計量資料，用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后相關指標比較 治療前，兩組術后跟骨高度、Gissane角、Bohler角對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療6個月后，與對照組相比，觀察組跟骨高度及Bohler角均增加，Gissane角減小，差異有統計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者治療前后相關指標比較()

表1 兩組患者治療前后相關指標比較()

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值例數 時間 跟骨高度/mm Gissane角/(°) Bohler角/(°)36 36 36 36治療前 35.54±1.65 158.24±6.58 5.74±1.22 35.97±1.81 158.85±6.17 5.69±1.36 1.053 0.406 0.164 0.296 0.686 0.870治療6個月后 39.42±1.73* 118.89±6.32* 28.08±2.43*42.64±1.91* 113.42±6.28* 32.56±1.10*7.497 3.684 10.077＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者足部功能評分比較 治療前，兩組足部功能評分對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療6個月后，與對照組相比，觀察組AOFAS評分較高，差異有統計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者足部功能評分比較() 單位：分

表2 兩組患者足部功能評分比較() 單位：分

組別對照組觀察組t值P值例數36 36治療前 治療6個月后 t值 P值45.24±4.49 87.31±5.87 34.155 ＜0.05 45.08±4.59 92.08±4.59 43.443 ＜0.05 0.150 3.841＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發癥比較 觀察組疼痛1例，并發癥發生率為2.78%(1/36)；對照組創傷性關節炎1例，疼痛2例，感染1例，皮緣壞死2例，切口裂開2例，并發癥發生率為22.22%(8/36)；組間對比差異有統計學意義(χ2＝4.571，P＝0.013)。

3 討論

跟骨骨折多由高處跌落、擠壓導致，因足部著地，足跟遭受垂直撞擊導致，易造成跟骨軸線改變、跟骨高度丟失，患者常伴有無跟骨壓痛，足跟腫脹且不能站立、行走，嚴重影響日常生活[4]。因跟骨血循供應充足，多數患者可愈合，但骨折若復位不良，易導致跟骨負重時疼痛，造成肢體功能障礙[5]。

本研究結果顯示，治療6個月后，與對照組相比，觀察組跟骨高度及Bohler角均增加，Gissane角減小，AOFAS評分較高，并發癥發生率較低，表明跟骨骨折患者聯合應用改良跗骨竇鎖定鋼板及經皮空心釘內固定，可有效提高AOFAS評分，改善足部功能，且并發癥較少，利于患者轉歸。內固定術作為骨折治療的首選方案，通過鋼板或空心釘等，可直接將斷骨連接，較好的復位折端，謹防骨折端旋轉性活動[6]。傳統采用外側L形切口復位內固定，可使手術視野暴露充分，利于塌陷處植骨，并最大限度使骨折塊復位，加強內固定穩定性，在跟骨骨折手術中應用廣泛[7]。但該術式做L形切口，需大面積剝離軟組織，因跟骨及其周圍具有較復雜的解剖結構，易導致術后骨髓炎、感染、皮緣壞死等并發癥，影響足部功能恢復，預后效果較差[8]。因空心釘有高效加壓及抗屈效果，經空心釘內固定后，可減少關節面塌陷風險，避免骨折再移位，有效固定、加壓骨折線，促進斷端良好愈合，降低愈合畸形[9]。本研究聯合應用改良跗骨竇鎖定鋼板及經皮空心釘內固定，在距下關節面下，使用改良跗骨竇鎖定鋼板，排釘固定支撐，并用空心釘經皮交叉固定，利于跟骨骨折復位良好，有效恢復骨寬度、高度、長度[10]。該術式經跗骨竇入路，可使距下關節充分暴露，利于復位關節面，且手術切口較小，無需大面積剝離軟組織，創傷小；同時依據骨折嚴重程度，在常規跟骨鎖定鋼板中距下關節的關節面鎖定支撐部分，截取適宜的長度，其長度靈活可變，且較為輕薄，有助于持久穩定骨折關節面；另一方面，實施經皮克氏針撬撥，經透視行骨折復位，可有效穩定骨形態，矯正跟骨軸線，恢復跟骨高度，且不影響骨血供，術后并發癥較少，預后效果好[11-13]。在手術過程中，需加強對腓骨肌肌腱腱鞘的保護，軟組織沿骨膜銳性剝離，且腱鞘不切開，在鋼板放置后，可減少肌腱疼痛、撞擊等情況，幫助患者早期恢復身軀功能[14]。但針對骨折粉碎嚴重的患者，因空心釘把持能力低，撬撥復位難度高，固定骨折的穩定性較差，且在側位或軸位均缺少有效骨塊，骨折及植骨顯露不充分，需行傳統外側 L形切口復位內固定[15]。

綜上所述，在跟骨骨折患者中聯合應用改良跗骨竇鎖定鋼板及經皮空心釘內固定，可有效提高AOFAS評分，改善足部功能，且并發癥較少，利于患者轉歸。