服用二甲雙胍傷腎？專家為您揭密

莫鵬

在臨床工作中，常常會聽到很多糖友對二甲雙胍藥品的質疑聲：“二甲雙胍傷腎”。那么真相到底是怎樣的呢？我們請火箭軍特色醫學中心內分泌風濕免疫科主任杜瑞琴來向大家普及相關知識。

在解答二甲雙胍是否會損傷腎臟這個問題之前，我們首先需要了解二甲雙胍藥物的代謝機制。二甲雙胍主要以原形由腎臟從尿中排出，清除迅速，12～ 24小時大約可清除90%;經腎小管排泄是二甲雙胍清除的主要途徑。但是，二甲雙胍只是經腎臟排泄，其本身對腎臟并沒有損害;在腎功能正常的患者中使用二甲雙胍，不會增加乳酸酸中毒風險，且二甲雙胍發生乳酸酸中毒的概率也并不比其他口服降糖藥物高。

糖友也許還有疑慮：既然二甲雙胍藥物不會損害腎臟，那為什么還要在藥品說明書上禁忌癥項下標注“腎臟疾病”患者禁用呢？的確，在二甲雙胍藥品使用說明書禁忌癥下有這一條，但是說明書上也清楚地標明了并不是所有腎臟疾病患者均不能使用二甲雙胍。二甲雙胍禁忌證要求“腎臟疾病”的標準為血肌酐水平（男性≥1.5毫克/分升，女性≥1.4毫克/分升）。因此，對使用二甲雙胍的糖尿病腎病患者，應定期檢查患者的血肌酐水平，明確以此為依據，確定患者是否使用該藥。

在臨床工作中，醫生除了查看患者的血肌酐水平，還需定期檢查腎小球濾過率（ eGFR）。根據eGFR水平可將慢性腎臟病分為5期：Gl期腎功能基本正常，eGFR> 90毫升/（分鐘.1.73平方米，體表面積，下同）;G2期腎功能輕度受損，eGFR在60～ 89毫升/（分鐘.1.73平方米）;G3a指腎功能輕、中度受損，eGFR在45～ 59毫升/（分鐘.1.73平方米）;G3b指腎功能中、重度受損，eCFR在30～ 44毫升/（分鐘.1.73平方米）;G4指腎功能嚴重受損，eGFR在15～ 29毫升/（分鐘.1.73平方米）;G5期即腎功能衰竭，eGFR< 15毫升/（分鐘.1.73平方米）。

二甲雙胍可使用的腎功期分期，各國略有不同。2012年更新的加拿大放射醫師協會的《造影劑腎病預防指南》指出，二甲雙胍對腎臟的作用，無論是否使用造影劑，eCFR< 30毫升/（分鐘.1.73平方米），均需停用二甲雙胍。2013AACE《綜合的糖尿病管理步驟》指出，如果血肌酐> 1.5毫克/分升（男）或1.4毫克/分升（女），或eGFR< 60毫升，（分鐘.1.73平方米），就需要慎用二甲雙胍;當eGFR介于30～ 44毫升/（分鐘·1.73平方米），需要進一步慎用;當eGFR< 30毫升/（分鐘·1.73平方米），就必須停用二甲雙胍。中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會組織國內內分泌和腎內科領域專家共同制定的《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應用原則中國專家共識》指出，輕度腎功能不全患者（第1～2階段），eGFR 60～90毫升，（分鐘·1.73平方米），可使用二甲雙胍治療;中度腎功能不全患者（第3階段），eGFR30～ 60毫升/（分鐘·1.73平方米）仍可使用，但需要考慮治療獲益與風險的平衡點;二甲雙胍用于慢性腎臟病G3a期患者，eGFR在45～ 59毫升/（分鐘.1.73平方米）時需要減量;當eGFR< 45毫升/（分鐘·1.73平方米）應該停用二甲雙胍;由于重度腎功能不全患者[eGFR 30毫升/（分鐘·1.73平方米）]本身就是發生乳酸酸中毒的高危人群，因而該類患者不宜使用雙胍類藥物。二甲雙胍藥品說明書的更新較慢，目前最新版為2017年。說明書上也標明，血肌酐水平（男性≥1.5毫克/分升，女性≥1.4毫克，分升）禁用;eGFR 45～ 59毫升/（分鐘·1.73平方米）時需要調整劑量;并且禁用于eGFR< 45毫升/（分鐘·1.73平方米）的患者。

針對65歲以上老年患者如何使用二甲雙胍的問題：《2013年IDF老年糖尿病指南》和《中國老年糖尿病診療措施專家共識》均推薦二甲雙胍為一線首選用藥，并且沒有限制二甲雙胍的具體使用年齡。老年糖尿病患者在排除禁忌癥情況下合理應用二甲雙胍，不僅可以達到良好的降糖效果，而且也會降低低血糖風險，但需要定期監測腎功能（3～6個月檢查1次）。

二甲雙胍并不會引起腎損傷，在腎功能輕中度損傷患者中可以安全使用。