腦血管造影術后患者并發肺栓塞一例

譚彬彬 鮮繼淑 舒慧芳 陳曉英 王飛龍

腦血管病是嚴重危害人類健康的疾病之一，全腦血管造影即數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)可了解腦血管形態、病變灶的血供、病變性質和范圍及其與周圍血管的關系，是目前診斷腦血管病的“金標準”，已在臨床廣泛應用[1]。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)與肺血栓栓塞癥肺栓塞(pulmonary embolism, PE)，DVT和PE是同一疾病的兩個不同階段[2].靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)是指血液在靜脈內不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞，靜脈血栓脫落阻塞肺動脈或其他分支導致的肺循環和呼吸功能障礙就形成肺栓塞(PE)。VTE主要與患者長期臥床導致靜脈血流滯緩、血液呈高凝狀態以及血管壁損傷有關[3]。據統計，神經外科患者肺動脈栓塞90%來源于下肢深靜脈血栓，其死亡率可達 9%～50%[4]。下肢DVT所致的肺栓塞是災難性的事件，DVT可由多種原發因素和繼發因素導致，長期臥床、肢體制動和應用激素藥等因素極易發生DVT[5- 6]。本科室予2017年12月13日成功搶救1 例腦血管造影術后第二天突發肺栓塞的患者，現報告如下。

臨床資料

患者，女，53歲，因“突發眩暈嘔吐2 d余”，外院頭顱CTA及MRA示：右側大腦中動脈血管畸形或動脈瘤。于 2017年12月7日收治入院，無既往史及過敏史。入院查體：體溫：36.4 ℃，心率：92次/min，血壓：127/90 mmHg。意識清楚，精神稍差，言語清晰，四肢肌力5級，GCS評分：15分，頸軟。查凝血五項：D-二聚體：0.49 mg/L，纖維蛋白原:3.49 g/L，纖維蛋白降解產物：2.50 g/L，Caprini血栓量表評分：1分，血栓風險低危。入院后行頸部血管超聲結果示：右側鎖骨下動脈起始段后壁粥樣硬化斑塊(軟斑)。雙下肢血管超聲結果示：右側股總動脈后壁粥樣硬化斑塊(硬斑)。12月11日在局麻下行腦血管造影術，術中發現右側頸內動脈床突旁動脈瘤，手術35 min，術畢返回普通病房繼續治療，意識清楚，四肢活動好，右下肢制動，臥床休息，Caprini血栓量表評分：2分，血栓風險屬中危。次日下床活動，精神狀態好。于12月13日7：56患者外出檢查返回病房，剛進入病區突發四肢抽搐，雙眼凝視，口吐白沫立即送回病房予吸氧、預行靜脈注射安定，未執行患者抽搐停止。4 min后患者出現呼吸困難、面色紫紺，護士立即呼叫醫生氣管插管，2 min后頸動脈搏動消失，立即進行心肺復蘇，建立靜脈通道給藥，球囊輔助通氣，在持續心肺復蘇搶救過程中轉至NICU，當時考慮動脈瘤破裂出血。后續給予機械通氣，持續胸外心臟按壓及血管活性藥物維持血壓，補鉀，糾酸。患者在經過近1 h不間斷的搶救，恢復竇性心率。3 h后意識由昏迷轉為模糊，頭顱CT：顱內未見出血，排除顱內動脈瘤破裂出血。測得D-二聚體：93.80 mg/L，纖維蛋白原：1.16 g/L，纖維蛋白降解產物：444.10 g/L。胸部增強CT示：雙肺動脈分支內見多發充盈缺損影，雙肺動脈主干內未見確切充盈缺影，確診肺栓塞。床旁心電圖：竇性心動過速，急性前間壁心肌梗死，ST-T改變，考慮心肺復蘇時間過長引起冠脈缺血所致。經過抗凝，血液凈化、抑酸、保肝、抗感染等治療。患者予2017年12月21日意識清楚，病情平穩出院。3個月后電話隨訪預后GOS評分：5分。

討 論

一、對我們的警示

1. 血栓風險危險分級： 此分級不能僅看血栓風險評估量表，要結合患者的臨床癥狀、體征以及手術情況等綜合評價，做出合理的風險級別判斷，并給予積極的預防處理。Caprini血栓評估表由美國學者Caprini研制，自上世紀80年代應用于臨床，至2010年已形成較為成熟的風險評估工具，其內容涵蓋30多個危險因素的評估，根據不同的危險因素賦予相應評分，至2005年形成了較為成熟的風險評估模型，該量表包含一般情況、體質指數、VTE病史等39個危險因素，按不同因素對VTE風險的影響不同，危險因素分別賦值，每個危險因素的評分1～5分[7]。 按總得分情況分為4組，低危1分，中危2分，高危3～4分，超高危≥5分。可為醫護人員依據患者風險程度實施不同干預措施提供參考[8]。研究證實該量表具有廣泛的實用性和較高的有效性，可以較好評估重癥患者VTE發病風險[9-12]。該患者術前Caprini評分：1分，量表評定為低危，且該患者雙下肢未見血栓形成體征；(2)D二聚體作為體內高凝狀態和纖溶亢進分子標記物，在診斷血栓栓塞性疾病時具有較高的敏感性，而且可以反映疾病的嚴重程度[13-15]。該病例中患者入院查D-二聚體正常，未行雙下肢靜脈血管B超檢查。患者腦血管造影術后按照Caprini量表進行評分，評分為2分，屬中危。經股動脈行腦血管造影術，屬血管內操作，有血管壁損傷的風險，經股動脈穿刺術后，為避免穿刺處出血需長時間加壓包扎和肢體制動，患者臥床時間增加，肢體制動，腓腸肌對于下肢血液回流的泵的作用下降或消失[13]，而小腿正常情況下含有 100～150 ml血液，下肢血液回流緩慢，瘀滯，可延長激活的血小板及促凝血因子與血管內皮細胞作用時間，增加形成血栓的風險。同時該患者存在動脈硬化(動脈斑塊)，動脈硬化是發生DVT最主要的危險因素[16]。因此，該患者靜脈血栓形成與手術及術后臥床，肢體制動有關，但也不排除其自身的血管條件及凝血情況。

彩色多普勒超聲檢查其敏感性、準確性均較高，臨床應用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監測，該檢查對股腘靜脈血栓診斷的準確率高(>90%)[17-18]。基于腦血管造影患者術前常規使用B超行動脈血管檢查，在此同時行全身靜脈血管篩查在深靜脈血栓的早期診斷方面尤為重要。靜脈血栓形成后，早期血栓松脆，加上纖溶系統的作用，故血栓形成的最初數天發生肺栓塞的危險性最高[19]。警示我們對于腦血管病變患者介入治療圍手術期有發生深靜脈血栓的風險，需做好評估、篩查工作，同時也需要做好靜脈血栓防范工作，加強宣教督導。

早期進行血栓風險篩查，除了使用量表評價工具之外，術后應常規監測D-二聚體、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產物等指標[20-21]。一旦發現D-二聚體有進行性升高趨勢，應早期行床旁血管超聲篩查。該患者經腦血管造影提示顱內動脈瘤且未處理，此階段，即便評估處于靜脈血栓發生高風險，如何給予安全有效的防范措施，避免或減少因靜脈血栓的發生等不良后果，除了基本治療以外，是否可以進行抗凝治療，如何進行也給我們帶來困難。

2. 加強健康宣教： 對于腦血管造影術后肢體制動時間上需根據患者動脈止血方式進行宣教。腦血管造影術術后易引起穿刺部位出血、皮下血腫，為避免上述并發癥的發生，常規術后給予穿刺側肢體制動、臥床12 h，導致長時間的臥床及肢體制動。針對一種新型止血裝置Angio-Seal血管封堵器止血，具有快速止血、減少患者術后臥床時間、增加患者舒適度等優點，目前以廣泛運用于臨床[22- 23]。但是臨床上對于DSA 術后運用Angio-Seal血管封堵器止血患者下床時間目前尚存爭議，仍采取保守時間[24]。血管封堵器Angio-Seal血管封堵器，止血原理是利用封堵桿前端錨片緊貼穿刺處血管內壁，明膠海綿吸血膨脹，堵住動脈穿刺點進行動脈穿刺止血的[25]，術后平臥2 h即可翻身，6 h下地活動，臥床時間延長增加靜脈血栓發生風險[26]。該病例足以提示我們，了解新型手術方式的同時，護理宣教工作必須跟上，避免人為的加大靜脈血栓發生的風險。同時也做好患者及家屬的督導工作，保證防范措施的落實。

二、靜脈血栓風險評估是早期診斷肺栓塞的基礎

該患者在外出檢查時突發四肢抽搐，雙眼凝視，口吐白沫，癲癇典型表現，在病情變化初期醫護人員均認為癲癇發作，給予吸氧抽搐癥狀消失。而在幾分鐘后患者出現呼吸困難至頸動脈搏動消失，當時仍考慮顱內動脈瘤破裂出血。反思該病例，未能早期進行肺栓塞識別的原因還是對該患者發生靜脈血栓風險的意識不夠，沒有準確評估血栓發生風險，從而就不能做好預防與處理。該患者早期癲癇樣發作可能是肺栓塞時暈厥引起大腦短時間缺氧有關。

急性肺栓塞臨床表現特異性差，怎樣有效的對早期肺栓塞進行識別，在急診肺栓塞診斷與治療推薦策略，需早期識別必須進行臨床可能性的評估，然后進行初始危險分層，最后逐級選擇檢查手段已明確診斷[27]。而肺栓塞早期表現與神經外科患者癲癇大發作、意識障礙引起誤吸、腦疝的臨床表現很難鑒別[28]，只有準確評估進一步篩查，才能在突發病情變化時除了考慮專科問題外還會考慮血栓脫落引起的肺栓塞，從而為準確的診斷救治爭取時間。

三、加強實戰演練，提升實戰能力。

神經外科突發病情變化者往往較多，為有效提升臨床護士應急處置能力，我們每周進行真實案例桌面推演，每月進行模擬案例實戰演練，從病情判斷、搶救的配合、患者的轉運、各部門的溝通合作等方面進一步提高護士的急救能力[29- 30]。該患者在肌注安定后，護士發現患者呼吸困難，面色紫紺，立即呼叫醫生緊急氣管插管，病區立即啟動急救程序，急救小組成員在第一時間迅速到位，各司其職，分工合作，確保在長達200米院內轉運途中不間斷的搶救有效，是該患者搶救成功的基礎。

綜上所述，急性肺栓塞患者的救治需早期識別，而早期識別的前提又依賴于準確的評估，腦血管病變患者在行腦血管造影檢查術后股動脈處壓迫以及短時間臥床肢體制動使靜脈血栓發生危險增加，使用血栓量表評估患者風險時還需結合患者的基本情況綜合評估，若風險高需進一步選擇檢查手段進行明確診斷。早期血栓形成發生脫落的風險高，在離床活動時更需小心謹慎。黃金時期及時有效的搶救可提高搶救成功率，改善轉歸。