鼻翼過寬整形的研究進展

鐘業宏 俞哲元 韋敏

【提要】 鼻作為面部最重要的器官之一，其形態、比例的協調是面部美學的重要組成部分。隨著鼻整形術的普及，鼻背、鼻尖等部位的鼻整形技術日趨成熟。但鼻翼的整形常被忽視，導致綜合鼻整形不能達到最佳效果，破壞整體的面部美學。本文就鼻翼美學標準、鼻翼測量、鼻翼肌肉及鼻翼過寬的治療方式進行綜述，為鼻綜合整形提供參考。

根據亞洲人鼻根低平、鼻尖圓鈍、鼻翼過寬、鼻翼肥大等特點，Yotsuyanagi等[1]將外鼻分為鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼四個亞單位，并將涉及兩個及兩個以上亞單位的整形稱為鼻綜合整形。目前，鼻綜合整形是整形外科普及程度最高的手術之一，對鼻根、鼻背、鼻尖整形的美學標準及整形方式的研究已經相對全面，而對鼻翼亞單位的研究卻甚少，導致鼻綜合整形術后各亞單位之間不能達到美學的整體協調性。本文主要通過文獻綜述，對鼻翼的美學標準、鼻翼測量方法、鼻翼肌肉解剖分布以及鼻翼過寬的治療方式進行總結、分析，并試圖找到鼻翼過寬診治的最佳標準，探討其在臨床鼻綜合整形中的應用。

1 鼻翼過寬及鼻翼美學標準

Gunter等[2]認為面部的理想形態比例可從垂直方向上分為三等份以及水平方向上分為五等份。從正中線發際緣至頦尖，將全臉水平分為三等份，鼻部占其中央1/3部分；從一側耳輪邊至另一側耳輪邊，垂直方向上分為五等份，外鼻為中央1/5部分。其中鼻翼的理想美學標準：①從下往上看，鼻尖與雙側鼻翼應構成等邊三角形外形，鼻尖下葉占鼻小柱上1/3的高度，鼻孔占鼻小柱下2/3的高度；②雙側鼻翼寬度約為兩內眥之間連線的距離。但鼻翼過寬的定義存在爭議。孫寶珊等[3]就300例中國女性進行鼻翼測量，認為鼻翼長度超過22 mm、鼻翼高度超過13 mm就會造成視覺上的鼻翼過寬；Rohrich等[4]認為鼻翼寬度應在31～33 mm，超過以上范圍就可以視為鼻翼過寬。以上數據與結果均存在人種與地域性差異，缺乏普遍性。因此在定義鼻翼過寬時，我們一般認為：雙側鼻翼最寬處距離應等于或稍大于兩內眥之間距離[5]且鼻翼最寬處到鼻翼基底距離一般不超過2 mm[4]，若超過以上標準，即可診斷為鼻翼過寬。

2 鼻翼亞單位的測量

目前臨床上鼻翼的測量方法主要有兩種：直接測量、間接測量。直接測量[6]為直接使用測量工具(游標卡尺、直尺)對鼻翼進行測量并進行數據記錄、分析，屬于靜態的測量方法。在進行鼻翼測量時，要根據研究目的的不同進行不同部位的測量(如兩內眥距離、雙側鼻翼基底距離、雙側鼻翼最寬處距離、雙側鼻翼厚度、左右鼻孔寬度等)，并注意盡量同一人同一套測量工具進行測量，減少系統誤差。間接測量目前一般有照相測量法、三維掃描法。照相測量法為按照整形外科攝像標準[7-9]進行不同角度的拍攝后使用相關軟件進行測量，注意每次攝像的距離、焦距、背景等應一致且在拍照時放置已知長度的參照物。2005年歐洲顱頜面協會顱頜面整形手術攝影指南：①鏡頭采用90～105 mm定焦鏡頭；②天藍色背景；③兩個白光攝影燈放置在患者45 °處，距離1～1.5 m；④光圈>16，且快門<1/125 s；⑤相機高度與患者目標部位高度一致(面部推薦對焦部位為Frankfort水平平面)。其中需注意的是焦點應定在雙眼外眥之內從而避免點位深度差的出現，造成間接測量的誤差。三維掃描法[10]則是通過三維掃描工具進行全面部同步掃描后進行數據重建，進而直接得到被測量者的數字化三維立體模型的一種動態測量方法。目前常用的三維掃描系統3 d-MD三維攝影系統則是利用雙目視覺原理進行三維掃描重建。該系統由6臺捕捉二維點的相機和一個工業級的同步閃光系統構成。圖像捕捉范圍為180 °(耳到耳)，圖像捕捉速度1.5 ms。相機捕捉受試者面部的反射光，生成云點陣傳入電腦系統，通過算法將多個相機傳入的云點陣坐標系進行擬合，合成三維立體圖像，并同步對掃描物體的標記點進行動態記錄及測量。

直接測量法方便快捷，可重復性強，但該測量方法容易產生誤差，且測量結果僅為靜態數據。鼻翼作為外鼻中活動度最大的亞單位之一，鼻翼過寬應關注動態和靜態兩種情況，因此直接測量法不能完全滿足鼻翼測量的需求。間接測量法，尤其是三維掃描法，精度較高且能起到動態測量、動態捕捉的效果，能滿足鼻翼動態與靜態測量的要求，缺點在于測量器械費用昂貴，且需配備專業的操作人員，普及推廣存在難度。

3 鼻翼肌肉解剖

鼻翼肌肉的研究已相對成熟，維持鼻翼形態及控制鼻翼活動的肌肉主要有提上唇鼻翼肌、上唇提肌、鼻橫肌、鼻肌翼部等。這些肌肉通過收縮及相互作用可使鼻翼擴張和縮小，以及鼻翼上提和下降。Hur等[11]發現，前鼻擴張肌(Dilator naris anterior，DNA)、前鼻庭擴張肌(Dilator naris vestibular，DNV)對維持鼻翼形態及雙側鼻翼的活動度起到重要作用。其中，DNA起自大翼軟骨外側腳的外側面及附件軟骨外側腳表面至鼻翼溝以上的皮膚，其收縮使鼻翼外展鼻孔擴張；而DNV連接鼻小葉表面皮膚及前庭皮膚，收縮時可使鼻面溝外展及雙側鼻翼擴張，鼻孔擴大。Ducut等[12]的研究根據雙側鼻孔長軸形成的夾角大小，將新鮮尸體的鼻翼分為水平型、垂直型。其中，水平型鼻翼為雙側鼻孔長軸夾角大于90 °，垂直型鼻翼為雙側鼻孔長軸夾角小于60 °。通過對鼻翼的仔細解剖分離，發現水平型鼻翼者(鼻翼較為寬大)前鼻擴張肌肉(DNA)以及鼻肌翼部較垂直型鼻翼者更為發達。由此可見，相應鼻翼肌肉的過度發達可能是造成鼻翼過寬、鼻翼動度過大的原因之一。

4 鼻翼過寬的治療方式

第1例鼻翼縮小術距今已有100多年的歷史。基于鼻翼外切及鼻翼內切兩種基本術式，已衍生出各種各樣的手術方法[13]。目前，國內在鼻綜合整形中對鼻翼這一亞單位的治療仍持審慎的態度。國外報道的鼻翼過寬的治療方式主要有四種，即皮下隧道縫合法、鼻翼切除法、鼻翼V-Y皮瓣推進法和皮下蒂鼻翼收攏法。

4.1 皮下隧道縫合法

皮下隧道縫合法是一種鼻翼微創治療方法，操作相對簡單便捷，但適用范圍小、遠期效果難以預料，且復發率較高。皮下隧道縫合法主要應用于輕度鼻翼過寬(鼻基底寬度正常且雙側鼻翼寬度過寬)，對于鼻基底、雙側鼻翼寬度皆超過正常范圍的患者一般效果不明顯。該方法臨床上已很少使用[14]。

4.2 鼻翼切除法

鼻翼切除法是目前較常用的方法。該方法的術式基本都是以鼻翼楔形外切術和鼻翼內切術為基礎的，通過切除過多的鼻翼組織來改變外鼻下部的外在寬度。鼻翼內切術主要通過鼻翼基底切除及鼻前庭部分切除來縮小鼻檻寬度及改變鼻孔形態[15]。

4.2.1單純性鼻翼外側過寬

此類主要表現為基底寬度正常、雙側鼻翼最外側寬度過寬。一般直接采用鼻翼楔形切除術即可，無需通過內切術縮小鼻翼基底寬度。

4.2.2單純性鼻翼基底過寬

此類主要表現為雙側鼻翼最外側正常或者稍寬，鼻翼基底寬于雙側鼻翼最外側。一般直接采用內切術即可，也可以同時聯合鼻翼楔形切除術進行糾正。

4.2.3鼻翼外側及鼻翼基底過寬

此類主要表現為雙側鼻翼最外側及鼻翼基底同時過寬。一般采用楔形外切術聯合內切術治療，但需要注意聯合手術時在水平方向與垂直方向上切除的組織比例，避免出現鼻翼外側的生理曲度改變及雙側鼻翼不對稱等問題。

4.2.4其他類別

鼻翼過寬同時也可以表現為鼻翼肥厚、鼻翼基底皮膚卷曲外凸以及上述三種基本類型的結合，手術方式主要為鼻翼楔形切除及內切術的靈活結合。

鼻翼切除法是目前臨床上效果最顯著、復發率最小的鼻翼縮小的治療方式。雖目前手術方式多種多樣，但鼻翼切除仍需謹慎。基于鼻部皮膚的特殊性，一旦操作不慎難以修復。因此，在行鼻翼切除時，須謹慎術前設計，堅持寧少勿多，術中調整的原則。同時也需保持雙側鼻翼術后的對稱性(術后雙側鼻翼到鼻小柱的距離、鼻孔形態及寬度等)。此外，鼻翼切除需要保持鼻翼的生理曲度，一般建議切口距離鼻翼溝1 mm以上，以保持外鼻的正常生理形態及保護鼻尖血供[16-17]。

4.3 鼻翼V-Y皮瓣推進術

該方法最早由Hamilton[18]于2014年提出。其主要特點在于避免了鼻翼組織的切除，且手術具有可逆性、可調節性，可在一定程度上改變鼻翼基底及鼻翼外側寬度，但可縮小程度不如手術切除法。該方法相對手術切除操作簡單，但后期持續效果及復發率缺乏進一步的研究數據。此外，該方法不適用于鼻翼基底合并鼻翼外側過寬患者，此類患者行V-Y皮瓣推進時可能因為推進組織過多而導致鼻前庭異常卷曲隆起，這也是V-Y皮瓣推進術的并發癥之一。

4.4 皮下蒂鼻翼收攏法

皮下蒂鼻翼收攏法是目前針對鼻翼過寬治療的最新方法，由Hirohi等[19]于2018年提出。該方法主要運用于鼻翼最外側及鼻翼基底過寬的患者，相較于傳統的鼻翼切除法，具有創傷少、更好維持原有鼻翼生理曲度、活動度以及術后瘢痕不明顯的優點，但操作困難、糾正幅度相對較小。該術式的操作原理與皮下隧道縫合法相似，但因制備皮下蒂與對側縫合而增加了雙側的收縮力，使其術后效果及術后維持時間優于皮下隧道縫合法。長達15年的隨訪研究顯示，該方法具有術后效果明顯且復發率較低的特點，具有較強的臨床應用價值。

綜上所述，鼻翼整形作為鼻綜合整形的重要組成部分，目前仍有極大的發展空間。通過對鼻翼美學的深入了解，以及對鼻翼過寬的明確診斷與治療，可在很大程度上提高鼻綜合整形的效果。皮下隧道縫合法操作簡單、避免手術切除，但適用范圍小、復發率高，臨床上已較少使用。鼻翼切除術是目前臨床上適用范圍最廣、效果及持續性最好的方法，但操作難度和手術風險較大且術后并發癥較多。V-Y皮瓣推進術是近年來新的鼻翼整形方式，具有避免組織切除、可逆性及可調節性的特點，但缺乏對復發率及術后并發癥的相關數據，仍需等待進一步的結果報道。皮下蒂鼻翼收攏法創傷少、更好地維持了原有的鼻翼生理曲度、活動度，且術后瘢痕不明顯，隨訪研究顯示術后復發率低且維持效果好，具有較好的臨床應用價值，但因操作復雜使其推廣較難。