六經(jīng)辨證和體質(zhì)辨識在老年康復(fù)患者中應(yīng)用體會

房中華 李丹 王星

老年康復(fù)患者由于原發(fā)疾病導(dǎo)致行動不便，甚至長期臥床，常常出現(xiàn)皮膚瘙癢，食納欠佳，排便困難等問題，雖然這些癥狀并不致命，但也極大影響了患者的生活質(zhì)量。面對這些問題，西醫(yī)除了對癥處理并沒有特別有效的辦法，而在這些方面，中醫(yī)藥有其獨特優(yōu)勢。筆者在臨床上采用六經(jīng)辨證結(jié)合體質(zhì)辨識進(jìn)行辨證施治，取得了滿意療效，現(xiàn)將一些典型案例報告如下。

1 案例1

患者，男，65歲，因腦梗死行氣管切開術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，反復(fù)采用抗生素治療1個月余，咳嗽、咳痰不能控制，且痰中出現(xiàn)多重耐藥菌，遂停用抗生素，保留氣管套管轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)康復(fù)，入院予霧化吸入化痰止咳等治療，效果不佳，患者每隔2 h即需吸痰護(hù)理，家屬和醫(yī)務(wù)人員不勝其擾，入院后10多天患者出現(xiàn)納差，排便困難，家屬要求中醫(yī)治療。2019-08-23初診，刻下：形體壯實，面色暗紅，滿面油光，頸部濕疹，咳嗽氣急，痰涎壅盛，頸部氣管切開留置套管不斷有黃痰涌出，咳劇時痰液可飛濺至病床所對墻上，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證為痰濕交阻兼夾食積，治以燥濕化痰、消食導(dǎo)滯，給以導(dǎo)痰湯合保和丸加減，處方如下：法半夏30 g、膽南星15 g、陳皮10 g、茯苓20 g、連翹10 g、石菖蒲10 g、黨參30 g、枳實10 g、枳殼10 g、竹茹20 g、神曲10 g、焦山楂20 g、焦谷芽20 g、生麥芽20 g、生大黃5 g(后下)，5劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。服用上方后，納差如故，咳痰稍減，大便已通。二診上方加生白術(shù)30 g繼服5劑，納差無明顯改善。三診，追問病史，家屬告知患者性急易怒，年輕時從事銷售工作，應(yīng)酬較多，喜食肥甘厚膩，故患者形體偏胖，發(fā)病以來已臥床半年有余，食欲仍然旺盛，每日除胃管注食外尚能進(jìn)食面包、蛋糕，直至近日患者納食明顯減少，鼻飼食物后出現(xiàn)嘔吐，上腹部觸診有明顯抵抗感，大便干燥，綜合判斷為少陽陽明合病，遂徑投大柴胡湯原方：柴胡20 g、黃芩10 g、制半夏15 g、枳實15 g、枳殼15 g、白芍20 g、生大黃10 g、干姜5 g、紅棗20 g，5劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。藥后家屬訴患者納食改善，囑家屬除正餐外勿添加零食，大便日行，量大臭穢，更讓家屬欣慰的是咳痰也大量減少。藥已中的，效不更方，前方生大黃改為制大黃10 g，繼服7劑后，食欲已復(fù)，一日三餐恢復(fù)原來水平，頸部濕疹亦已消退，患者面色轉(zhuǎn)亮，油膩感減。后患者家屬要求鞏固，囑其原方每周服用3劑，連服3個月，以起到改善體質(zhì)的作用。

按：該案初診為局部癥狀所惑，始終念念不忘患者痰液如火山噴發(fā)樣涌出，故擬方時以化痰和消食為主導(dǎo)思想，看似有小效，實則隔靴搔癢，未中病機(jī)。三診拋開局部，從患者整體體質(zhì)出發(fā)結(jié)合六經(jīng)辨證?；颊咝郧榧痹?，體格健壯，面寬肩闊，頸部粗短，上腹部飽滿，按壓有不適感，有膽囊炎病史，符合黃煌教授所說“大柴胡湯人”表現(xiàn)[1]，為典型實熱體質(zhì)。服大柴胡湯后病情明顯好轉(zhuǎn)，收到了立竿見影的效果。

2 案例2

患者，女，87歲。腦梗死后遺癥，有糖尿病史，2019-09-12初診，全身皮膚瘙癢6年，軀干四肢泛發(fā)硬幣大小苔蘚樣皮疹，角化肥厚，瘙癢劇烈，搔破后略有流滋，西醫(yī)考慮慢性濕疹，曾予鹽酸左西替利嗪膠囊、氯雷他定片、丙酸氯倍他索軟膏、曲安奈德益康唑乳膏等藥物治療，無效。中藥曾服“消風(fēng)散”“潤燥止癢膠囊”等，皆不效。患者自購“皮膚康”洗劑，每日反復(fù)涂擦，僅能得片刻安寧。瘙癢劇時，抓耳撓腮，捶胸頓足，哭鬧不已，自訴生不如死。有時自覺怕熱，有時又感病床下有一電風(fēng)扇對著她吹，舌紫暗，舌下瘀斑明顯，苔黃膩，脈弦?？紤]患者久病入絡(luò)，且瘙癢夜間嚴(yán)重，舌脈瘀血征象明顯，投血府逐瘀湯5劑不效，后又針對其皮損搔抓后滲出明顯，且有心下痞感，予甘草瀉心湯重用生甘草5劑，效亦不顯。此刻，護(hù)理人員的一句話提供了重要線索，患者常隔三差五出汗，濕透貼身衣物，考慮患者太陽表虛，營衛(wèi)不和，故而自汗，遂予李可老中醫(yī)經(jīng)驗方“烏蛇榮皮湯”[2]調(diào)和營衛(wèi)、活血化瘀、養(yǎng)血祛風(fēng)，處方：生地30 g、當(dāng)歸30 g、桂枝10 g、赤芍15 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、丹皮15 g、紫草15 g、何首烏30 g、白蒺藜30 g、白鮮皮30 g、烏梢蛇30 g、炙甘草10 g、干姜10 g、大棗20 g、皂角刺10 g、荊芥10 g，5劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。二診：患者訴瘙癢稍有好轉(zhuǎn)，時仍劇，滲出減少，前方加苦參15 g，白鮮皮加用至40 g，7劑。三診：瘙癢繼續(xù)好轉(zhuǎn)，無明顯滲出，夜間可以安睡，但納食減少，考慮前方苦寒藥過量傷胃，暫停服藥一周后食欲復(fù)。后繼予初診方加陳皮10 g，7劑，隔日服用，1個月后隨訪，患者瘙癢已很輕微，苔蘚樣皮疹較前扁平，多年來的自汗也一并祛除。

按：患者皮疹瘙癢多年，前醫(yī)只知見皮治皮，或以祛風(fēng)養(yǎng)血，或以清熱潤燥，皆無功而返，患者也已喪失信心。筆者初診也不得其法，偶然搜集到的信息給了筆者透過現(xiàn)象窺探本質(zhì)的機(jī)會，患者常常自汗，追問其病史，從前在家操持家務(wù)也是稍動則汗出，且患者體弱怕風(fēng)，皮膚白皙濕潤，是一種典型的“桂枝湯人”體質(zhì)[1]，故采用烏蛇榮皮湯，以桂枝湯為底方，調(diào)和陰陽，試問陰陽得調(diào)，病從何來。

3 案例3

患者，女，89歲，腦梗死后遺癥，長期臥床，既往有腸梗阻病史，2019-12-24突然不欲進(jìn)食，腹部脹大如鼓，無排便排氣已4 d，腹部CT考慮高位不全性腸梗阻。先用開塞露通便，并無大便排出，清潔灌腸后僅排出少量稀便，同時口服乳果糖通便，莫沙必利促進(jìn)胃腸蠕動，整腸生調(diào)節(jié)腸道菌群，每日有少量稀水排出，腹脹依然如故，不能進(jìn)食，食則嘔吐，進(jìn)而胃腸減壓，未見引出物，諸般手段用盡，皆無效，建議患者及家屬轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。家屬考慮患者高齡，不愿其受手術(shù)之苦，希望借助中藥解決問題。初診，刻下：患者腹脹，微喘，煩躁，軀干、四肢低垂部浮腫，無嘔吐，無發(fā)熱，舌淡，苔薄，左手脈弦細(xì)，右手脈細(xì)弱。患者每日營養(yǎng)全靠輸液維持，飲水不吐，故而服藥不成問題，腹脹大便不通，考慮陽明經(jīng)病，即擬方大承氣湯和旋覆代赭湯加減，旋覆花15 g(包)、代赭石30 g(先煎)、制半夏30 g、厚樸30 g、枳實10 g、枳殼10 g、芒硝18 g(沖服)、大黃20 g(后下)、廣木香10 g、干姜10 g、生甘草9 g、炒萊菔子30 g、黃芪90 g，1劑，少量頻服。藥煎成當(dāng)晚，即經(jīng)胃管注射藥液80 mL，患者當(dāng)夜矢氣頻頻，大量排便，均為黃色糊狀便，次日清晨視患者腹脹稍減，囑繼服湯藥80 mL，服藥后腹部聽診腸鳴音明顯亢進(jìn)，繼續(xù)排便至中午，大便量明顯減少，僅有褐色水樣便排出，囑停藥，此時腹脹已減一半，患者可進(jìn)食一小碗稀粥，餐后有干嘔，未吐，氣短乏力。復(fù)查CT：腸梗阻征象已不明顯，腸道充氣明顯，患者陽明實證已解，改方厚樸生姜半夏甘草人參湯，厚樸30 g、枳實15 g、枳殼15 g、姜半夏15 g、甘草12 g、生姜15 g、黨參20 g、黃芪60 g，5劑，水煎服，1劑/d，2次/d。藥后隨訪，患者腹脹已除，每餐可進(jìn)食瘦肉粥一碗，無嘔吐，矢氣頻頻，大便2次/d，為黃軟便。

按：本案患者干部出身，養(yǎng)尊處優(yōu)，體型肥胖，肌肉松軟，易于浮腫，乃傷寒論中所述“尊榮人”，這種人即黃芪體質(zhì)的一種類型[1]?；颊邭馓撁黠@，更兼中風(fēng)后長期臥床，久臥傷氣，胃腸蠕動減慢，加之胃酸分泌減少，導(dǎo)致腹脹、納差，但無明顯腹痛，這便是氣虛無力推動的表現(xiàn)，此證本無實熱可言，但大便內(nèi)停，日久燥結(jié)，熱結(jié)旁流，虛實夾雜，故初診方中用大黃推陳致新同時重用黃芪補氣，一錘定音。用藥時需密切觀察排便，大便溏薄即應(yīng)停藥，后轉(zhuǎn)方厚樸生姜半夏甘草人參湯，方中厚樸消導(dǎo)除脹，人參、甘草補虛，專治虛證腹脹，方證相應(yīng)，療效顯著。

4 體會

老年康復(fù)患者年高，往往出現(xiàn)陰陽失調(diào)、氣血虧虛、肝腎不足、痰瘀阻絡(luò)等復(fù)雜病機(jī)，呈現(xiàn)出的癥狀紛繁復(fù)雜，從八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等角度不能闡明機(jī)制，甚至出現(xiàn)互相矛盾。病機(jī)不明，處方開藥自然成了一鍋大雜燴，腎虛補腎，陰虛滋陰，血瘀活血，不過頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，完全舍棄了中醫(yī)治病的整體觀念。六經(jīng)辨證就是在辨證時首先要弄清病在何經(jīng)，在三陽經(jīng)或是三陰經(jīng)，然后再進(jìn)一步分清太陽、陽明、少陽，太陰、少陰還是厥陰，六經(jīng)分別有自己的提綱癥，凡是出現(xiàn)各經(jīng)特征性癥狀，都可以選用該經(jīng)之適當(dāng)方劑治療[3]。六經(jīng)辨證可以說是一條捷徑，幫助我們撥開迷霧，認(rèn)清疾病本質(zhì)，故古語有云“六經(jīng)能衿百病”。當(dāng)然要熟練使用六經(jīng)辨證必須對《傷寒論》理解深刻并勤于實踐，舍此二端，別無他法。

再者，老年康復(fù)患者往往存在認(rèn)知能力下降，言語功能障礙，交流困難，問診無法正常進(jìn)行，從陪護(hù)人員口中間接獲得的信息存在偏差，此時，中醫(yī)四診當(dāng)中的望診顯得尤為重要，望患者形體、神色、排泄物等等，因為這些是相對客觀的診斷依據(jù)。在望診當(dāng)中，體質(zhì)辨識非常關(guān)鍵，它可以使我們對患者的特質(zhì)特點有一個提綱挈領(lǐng)的認(rèn)識，在辨證伊始即對患者的病情有個初步判斷，即當(dāng)醫(yī)師辨識出患者體質(zhì)之后對其所易患疾病和常見癥狀便有所預(yù)判，類似西醫(yī)在解釋不同人群發(fā)病中所用到的“遺傳易感性”一詞；而且體質(zhì)辨識對處方用藥也有著明確的指向性，當(dāng)醫(yī)師辨別出此人為“麻黃體質(zhì)”“柴胡體質(zhì)”“大黃體質(zhì)”等等[1]，毫無疑問，所擬處方中應(yīng)當(dāng)含有上述藥物，因為它們對這些體質(zhì)類型的患者有無可替代的療效。

綜上所述，六經(jīng)辨證和體質(zhì)辨識，一個是抓住了“人的病”，一個是抓住了“病的人”，雙管齊下，療效卓著，是一種值得借鑒的認(rèn)識疾病的方法。