外科醫生參與新型冠狀病毒肺炎援鄂救援隊抗疫工作體會

施赟杰 王顥,2

2019年12月以來，湖北省武漢市出現了新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情，該病起病隱匿，傳染性強[1]；主要通過呼吸道飛沫傳播，亦存在通過密切接觸、糞口、氣溶膠途徑傳播[2]。2020年2月11日國際病毒分類委員會（ICTV）將該病毒命名為嚴重急性呼吸綜合癥冠狀病毒2（SARS-Cov-2）。疫情發生以來，全國醫療衛生系統廣大醫務工作者義無反顧奔赴抗疫第一線。醫療隊主要包括呼吸、感染、重癥、護理等方面的醫務人員，同時無數外科醫師也紛紛主動請纓加入到抗疫前線，其中包括神經外科、胸外科、普外科等專業領域。外科醫生具有優秀的圍手術期臨床管理基礎和過硬的專業知識技能，能夠應對各種突發急癥，并采取相應診斷和治療措施。并且能快速適應感染病區工作環境和在隔離區較長時間的工作強度。本文結合援鄂救援隊外科醫生參與抗疫工作體會和相關文獻進行總結，為新型冠狀病毒肺炎防疫期間的廣大醫務工作者提供一些新的啟發。

一、優秀的外科醫生首先也是合格的內科醫生

外科醫生具有豐富的圍手術期管理經驗，能夠與呼吸、重癥、感染等專科醫生合作，針對COVID-19患者的救治特點，獨立進行患者管理。在以往的臨床工作中，外科醫生術前需通過內科知識全面嚴格評估患者對麻醉和手術的耐受情況，尤其是呼吸和循環功能。老年患者常常合并有高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、肺部支氣管疾病等基礎疾病，有的患者同時伴有兩種或兩種以上合并癥。對于此類患者，外科醫生在術前就需要采取相應的處理措施，比如老年人常見的呼吸系統疾病，慢性支氣管炎、肺心病等，術前需準確評估患者肺功能情況，加強患者肺功能訓練，敦促戒煙，拔管前應盡量清除呼吸道分泌物，術后給予常規霧化吸入。對于術后發生的各類并發癥，外科醫生同樣需要有扎實的內科基礎進行處理。比如肺部感染就是老年手術患者常見和危險的并發癥，術后應密切觀察患者病情，指導患者深呼吸及排痰，術后給予持續低流量吸氧，常規霧化吸入等。嚴重的肺部感染如果未得到有效控制，會發展成為重癥肺炎，導致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的發生，甚至多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。這與COVID-19導致的重癥肺炎相似，并且治療原則相同。

重癥肺炎合并ARDS臨床表現主要為患者的低氧血癥，病情發展速度較快，有較高的死亡率，為了降低疾病導致的死亡，需要在疾病發病的早期給予患者及時、高效的治療，控制病情發展[3]。及時評估重癥患者接受高流量鼻導管或者無創通氣后呼吸窘迫和低氧血癥是否緩解，當無法緩解時，應協同麻醉或重癥醫生進行氣管插管和小潮氣量的有創通氣。對于嚴重ARDS患者，應當盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。所以，優秀的外科醫生在平時圍手術期臨床工作中已經積累了豐富的重癥肺炎管理經驗，能夠對每一位COVID-19和重癥患者進行合理、科學地救治。

二、多學科治療（multidisciplinary team，MDT）模式在COVID-19救治中的作用

MDT作為一種新型治療模式，其主要依靠內科、外科、影像科、病理科、護理部等醫務工作者，借助不同專科的知識、技術、設備，針對某一復雜疾病進行討論，為患者制定出規范化、個體化的最佳治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯合執行的一種診療措施[4]。MDT模式在外科領域發揮著重要作用，其優勢[5]主要在于：①合作性；②平等參與性；③討論高質量性；④多學科融合性；⑤患者獲益性；⑥教育性。以筆者所在的結直腸外科領域為例，約25%[6]的結直腸癌患者會同時發生肝臟轉移，起初因為治療手段的缺乏，肝轉移患者中位生存期僅為5個月[7]；隨著包括MDT在內的治療模式和技術的發展，結直腸癌肝轉移患者在經過手術治療在內的綜合治療后，5年生存率上升至40%以上[8]。2013年，MDT模式寫入我國《結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（V2013）》，指南建議所有肝轉移患者均應接受MDT治療模式[9]。

傳統觀念認為在COVID-19一線進行救治的醫務人員主要為呼吸內科、感染科和重癥醫學科專業，但實際幾乎包含了醫學各個學科，除上述學科外還包括心內科、消化內科、神經外科、普外科、胸心外科等，且多數具有豐富的臨床經驗，這為COVID-19患者進行MDT討論提供了條件。COVID-19患者分為4型，隨著病情加重，伴發多器官功能損害的可能性增加[10]。危重型COVID-19患者可能繼發全身MODS，需要各專科醫生應用專業知識和技能通過MDT模式進行救治，包括麻醉科醫生行氣管插管，耳鼻喉科醫生行氣管切開（部分醫院呼吸科或重癥醫學科醫生亦可勝任氣管插管或切開等操作），腎內科醫生為尿毒癥患者進行透析治療，心內科醫師參與心衰診治等。同時，外科各個領域的醫生也在MDT團隊中發揮著重要作用。比如，肛腸外科醫生參與進行肛拭子取樣和腸鏡檢查，胸外科醫生對COVID-19繼發氣胸患者進行會診；神經外科醫生對伴發神經癥狀患者進行腦脊液穿刺檢查等。加強多科協作，強化醫護協同，確保精準施治。

三、COVID-19患者合并普外科疾病的診治

作為普外科醫生，需積極對COVID-19患者出現的外科急腹癥癥狀進行鑒別和治療。腹瀉是COVID-19患者較為常見的癥狀，而腹痛也非罕見。首先需了解患者病史，通過查體和輔助檢驗檢查，考慮梗阻、穿孔、炎癥、出血等可能性。腸梗阻患者往往還伴有腹脹、嘔吐和肛門停止排便排氣，查體有壓痛、腹脹和腸鳴音亢進或者消失等體征，腸鳴音消失需考慮腸絞窄可能，實驗室檢驗的目的旨在評估患者因腹腔內體液丟失和嘔吐所導致的電解質紊亂，預防容量性休克的發生，腹部CT平掃檢查為首選輔助檢查，可協助確診腸梗阻的病因，還能夠定位梗阻部位，指導下一步治療。對于持續性劇烈腹痛，全腹肌緊張，血白細胞、中性粒細胞、淀粉酶和乳酸水平升高患者，需考慮空腔臟器穿孔可能，亦需行腹部CT進一步確診。常見的腹腔炎癥性疾病病變器官固定壓痛，白細胞、中性粒細胞升高，結合B超和CT檢查能夠確診。消化道出血需分上消化道和下消化道，嘔血以胃十二指腸潰瘍最為常見，通常有潰瘍病史，其次為肝硬化所導致的嘔血；便血最常見的原因為痔瘡出血，通過直腸指診可以確診。

對于上述合并普外科疾病的COVID-19患者，應以積極的保守治療為主。腸梗阻和腹腔炎癥性疾病患者給予禁食、抗感染、胃腸減壓、靜脈營養等治療，如果確診胃腸道腫瘤合并梗阻，在保守治療無緩解的情況下，可嘗試內鏡下支架置入或者腸梗阻導管的置入。消化道出血，先積極進行藥物止血治療，對于保守治療無效甚至失血性休克患者，按照抗疫期間有關急癥的防護規范進行內鏡及介入治療。筆者所在病區2例腹痛患者，均有手術病史，行腹部CT檢查，診斷為術后腸粘連，1例消化道大出血考慮為應激性潰瘍所致，3例患者均行保守治療后癥狀緩解。對于上述疾病保守治療無效，需行急診手術患者，應及時向醫院報備，并于隔離病區完成術前準備，患者應放置于負壓手術間內實施手術，同時精簡手術參與人數。手術醫生及洗手護士實施三級預防，麻醉醫師頭面部應加戴面屏防護以防氣管插管及拔管時被感染。術后應對手術間進行徹底消毒，經感染管理科采樣檢測合格后方能再次使用[11-12]。

四、外科醫生的專業素質適合對COVID-19患者進行救治

《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》[13]要求醫務人員應當正確使用防護用品，采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護措施。所以，COVID-19抗疫一線醫務人員通過正確地穿戴防護用品進行自我保護尤為重要。作為外科醫生，熟知手術過程中的無菌無瘤原則，并在穿脫無菌衣和無菌手套方面具有豐富經驗，并將這一理念運用到穿脫防護隔離用品中，更容易進入工作狀態。外科醫生在平時工作中，不斷摸索出一些穿脫防護隔離服的經驗，做到更加安全、舒適地為患者服務。如，北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤中心邢加迪教授[14]根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》[13]等文件，借鑒外科手術中無菌手套穿脫方法，提出完全無接觸式穿戴手套，減少了操作中手套與防護服脫離，最大程度避免污染，降低了醫護穿著防護服后壓痕的幾率，尤其是皮膚瘙癢的幾率，并減少了脫衣時間。同時，由于長期進行長時間的大手術和經常處理手術中的突發情況，使得外科醫生具有良好的身體和心理素質，所以也能更好地適應在隔離區較長時間的工作強度和更加復雜的工作環境。

五、總結

大愛無疆，多難興邦！肆虐的疫情，對任何一個國家和人民都是巨大的考驗。無論是奮戰在一線的軍地醫務人員，還是社區干部和強大的后勤保障隊伍；無論是公安干警，還是龐大的志愿者隊伍；無論是華人華僑，還是自覺居家隔離的百姓，都在為抗疫工作貢獻自己的力量。廣大外科醫生是抗疫大軍中的重要力量，在抗疫一線或本職崗位上，都應該奮力戰斗，共同奪取抗疫全面勝利。