激光技術(shù)在肛腸疾病中的應(yīng)用進(jìn)展

吳人杰 呂英 金磊 許愿 許曼 黃曉琳 陶冉 蒯仂 吳炯

激光技術(shù)自20世紀(jì)60年代興起，在眾多科學(xué)領(lǐng)域均有發(fā)展。至20世紀(jì)80年代，我國開始將其應(yīng)用于肛腸疾病治療。早期選用的激光以CO2與Nd：YAG為主，不過均主要使用其切割功能，將其作為一種手術(shù)工具，并未改變手術(shù)方式以及同時(shí)可能存在嚴(yán)重組織損傷等并發(fā)癥[1]，因而逐漸被淘汰。近年來，隨著環(huán)形激光、新的激光波段與激光導(dǎo)絲材料的出現(xiàn)，激光技術(shù)產(chǎn)生多樣化的功能，可用于治療不同的疾病，達(dá)到微創(chuàng)治療的效果。同時(shí)，在肛門功能完整性與疼痛最小化日益得到重視的趨勢下，激光技術(shù)作為一種新的手術(shù)方式被重新引入肛腸外科手術(shù)領(lǐng)域。現(xiàn)將幾種常見肛腸疾病的激光治療進(jìn)展綜述如下。

一、痔病的激光治療

2005年，王東等[2]首次將半導(dǎo)體激光技術(shù)引入痔病的治療。其激光參數(shù)設(shè)置為：波長810 nm、功率3 w。在此基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展為激光消融術(shù)（laser hemorrhoidoplasty，LHP），它的原理是將半導(dǎo)體導(dǎo)絲頭端置于痔核中央，向前方釋放出扇形激光，產(chǎn)生的光熱效應(yīng)阻斷封閉痔靜脈叢，將直腸黏膜及黏膜下層固定至肌層，進(jìn)一步產(chǎn)生纖維化及組織重塑，使痔核不斷縮小，達(dá)到消融的目的[3]。而另一種激光術(shù)式——痔激光術(shù)（hemorrhoid laser procedure，HeLP），是在超聲介導(dǎo)下，通過激光穿透黏膜，使黏膜下的血管收縮，阻斷血供，從而緩解內(nèi)痔的便血癥狀[4-5]。

在經(jīng)過LHP或HeLP后，88%～97%的患者表示癥狀有了明顯改善[2，4-11]。Maloku等[12]于2014年報(bào)道稱，LHP與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比，在減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)后早期疼痛上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。此外，激光治療痔病在減少術(shù)后疼痛與出血方面均好于傳統(tǒng)痔切除術(shù)[13]。De Nardi等[14]于2016年的報(bào)道也符合上述觀點(diǎn)。該研究針對2012年至2014年的51名Ⅱ～Ⅲ度的痔病患者在接受激光治療后的隨訪中發(fā)現(xiàn)：出血和疼痛評分在術(shù)后3、12、24個(gè)月均有明顯的降低。在隨訪兩年之后，出血的治愈率為96.7%，所有患者疼痛感消失，脫垂的治愈率為76.9%。Jahanshahi等[11]也在一項(xiàng)短期臨床觀察中提到，激光治療痔病的優(yōu)勢在于更短的手術(shù)時(shí)間、更少的疼痛與出血、快速的愈合、沒有術(shù)后肛門狹窄以及較低的復(fù)發(fā)率。

然而，大多針對LHP或HeLP的文獻(xiàn)的術(shù)后隨訪時(shí)間在6個(gè)月至1年，超過2年的較少。Faes等[3]進(jìn)行了平均時(shí)間5.4年的隨訪，短期隨訪中9/50例患者（18%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，依據(jù)Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級[15]，其中3例Ⅲb級（2例肛瘺，1例排便失禁），1例Ⅲa級（肛周血栓形成）和5例I級（1例肛周血栓形成，2例肛周濕疹，1例局部出血，1例肛裂），長期隨訪復(fù)發(fā)率為34%（15/44例患者），中位復(fù)發(fā)時(shí)間為21個(gè)月（3～72個(gè)月）。比起早已成熟的傳統(tǒng)痔切除術(shù)（長期復(fù)發(fā)率1.49%[16]），其長期復(fù)發(fā)率明顯增高。將其與其他微創(chuàng)手術(shù)相比，多個(gè)長期單中心研究與系統(tǒng)回顧研究提示痔上動脈結(jié)扎術(shù)（hemorrhoid artery ligation，HAL）與膠圈套扎術(shù)（rubber band ligation，RBL）的長期復(fù)發(fā)率分別為11%～30%與16%～37%[17-25]，吻合器痔固定術(shù)（stapled hemorrhoidpexy，SH）的長期復(fù)發(fā)率為39%左右[26]，總體上長期復(fù)發(fā)率較為接近。

LHP和HeLP作為治療痔病的新術(shù)式，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，其優(yōu)勢在于手術(shù)時(shí)間更短，疼痛與出血更少，患者能更早地恢復(fù)工作與其他社會活動。而其長期復(fù)發(fā)率與其他微創(chuàng)手術(shù)相比較為接近。

二、肛瘺的激光治療

2011年，Wilhelm等[27]在德國首次對肛瘺患者進(jìn)行肛瘺激光閉合術(shù)（FiLaC?），術(shù)后治愈率為9/11（81.8%），其激光參數(shù)設(shè)置為：波長1 470 nm、功率13 w。術(shù)中并非完全切除瘺管，而是將激光脈沖直接作用于瘺管本身，在瞬間達(dá)到能量的有效蓄積，激光發(fā)射環(huán)狀能量、作用均勻，進(jìn)而使瘺道組織氣化或微碳化、收縮與閉合。2014年有研究使用15 w功率、1 470 nm波長激光對50例肛瘺行肛瘺激光閉合術(shù)，術(shù)后治愈率82%，且術(shù)后疼痛輕微、均未使用止痛藥，術(shù)后平均7天可恢復(fù)日常活動[28]。Giamundo等[29]回顧性觀察研究45例采用激光瘺管閉合術(shù)治療的肛瘺患者，初步愈合率71.1%（隨訪期6～46個(gè)月），長期隨訪證實(shí)有效。同時(shí)，該研究提出，在激光閉合術(shù)前先進(jìn)行掛線對瘺管治療有積極作用。

一項(xiàng)對于1 245例患者在內(nèi)的治療肛瘺的新括約肌保留術(shù)的回顧性研究表明：視頻輔助肛瘺治療、肛瘺內(nèi)口閉合夾（otsc）、激光閉合術(shù)（FiLaC?）在6至69個(gè)月不等的隨訪時(shí)間中，短期（＜1年）治愈率為64%～100%，其中FiLaC的治愈率為64%～82%。臨床報(bào)告的術(shù)后并發(fā)癥少，即三種術(shù)式對于肛瘺的治療似乎都是安全可行的選擇，短期的治愈率是可以接受的[30]。

一項(xiàng)長達(dá)五年的激光閉合術(shù)（FiLaC?）治療肛瘺的臨床研究表明：分析了117名患者在25.4（6～60）個(gè)月的中位隨訪期中，輕微的肛門溢液和氣體失禁占1.7%，1例并發(fā)肛周膿腫（0.8%），一期愈合率為75/117（64.1%），腺源性肛瘺為63.5%，克羅恩肛瘺為69.2%；研究結(jié)束時(shí)瘺管的總體愈合率為103/117（88.0%），腺源性肛瘺為85.5%，克羅恩肛瘺為92.3%。該研究表明，括約肌間型瘺管的一期手術(shù)成功率明顯較高，且一期和二期手術(shù)愈合率不受年齡、性別、是否存在克羅恩病、先前手術(shù)次數(shù)和是否使用黏膜瓣推移來關(guān)閉內(nèi)口等因素的影響[31]。

國內(nèi)一項(xiàng)納入25例患者的激光閉合術(shù)（FiLaC?）治療肛瘺的回顧性研究表明：在11（4～20）個(gè)月的中值隨訪期中，19例術(shù)后愈合；15例術(shù)后出現(xiàn)傷口疼痛，10例術(shù)后出現(xiàn)傷口滲液，5例術(shù)后出現(xiàn)傷口滲血，4例術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹，無患者出現(xiàn)傷口感染和術(shù)后尿潴留；內(nèi)口處理分別采用激光閉合、縫合、切除三種方式，術(shù)后有6例瘺管未閉合，2例復(fù)發(fā)；VAS評分結(jié)果顯示有10例患者術(shù)后VAS評分為0，術(shù)后當(dāng)天中位VAS評分為2（0，6）分，術(shù)后第1天為2（0，4）分，術(shù)后第3天為1（0，2）分，術(shù)后第5天為0（0，1）分；無一例患者出現(xiàn)術(shù)后肛門失禁[32]。

FiLaC為肛瘺的治療提供了一種新的保留括約肌術(shù)式，具有即使手術(shù)失敗亦不影響后續(xù)術(shù)式選擇的優(yōu)點(diǎn)。其意義在于：在保證一定治愈率的基礎(chǔ)上，顯著減少對肛門功能的影響并且在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)后顯著減輕對再次手術(shù)操作的影響；但手術(shù)成敗和瘺管成熟度、瘺管長度與內(nèi)徑（光纖直徑為1.8 mm，激光穿透深度限于2～3 mm，瘺管內(nèi)徑過于粗大，管壁上皮組織灼燒不全影響療效）、激光參數(shù)設(shè)置（波長選擇1 470 nm；功率宜選擇12～15 w）、光纖牽拉速度（宜控制在每6～10秒退管1 cm，保證均勻灼燒瘺管）、內(nèi)口處理與否等因素息息相關(guān)[33]。

三、藏毛疾病的激光治療

2016年，Dessily等[34]報(bào)道在比利時(shí)首次使用半導(dǎo)體激光導(dǎo)絲治療藏毛囊腫，成功率為87.5%（35/40），復(fù)發(fā)率為2.9%（1/35）。平均隨訪時(shí)間為234天（92～316天）。其激光參數(shù)設(shè)置為：波長1 470 nm、功率10 w。其原理是導(dǎo)絲頭端釋放的能量破壞竇道的上皮組織，使竇道收縮閉合。Georgiou等[35]于2018年提出藏毛疾病激光治療術(shù)（pilonidal disease laser treatment，PiLaT）具有安全、易于操作、幾乎無痛且高效的優(yōu)勢。該前瞻性研究隨訪時(shí)間1年，包含60名患者，55人治愈，4人未愈，1人在5個(gè)月后復(fù)發(fā)。去除拒絕再次干預(yù)的患者之外，所有失敗案例都通過第二次激光手術(shù)成功治療，總體患者滿意度達(dá)到98%。同年，Pappas等[36]提出了藏毛竇激光療法（sinus laser therapy，SiLaT）。首次治療愈合率90.3%（214/237），中位愈合時(shí)間為47天（范圍30～70天）；為第一次治療失敗的患者提供第二次治療，成功率為78.3%（18/23）；手術(shù)持續(xù)時(shí)間為20至30分鐘，傷口感染率為7.2%（17/237）。

目前關(guān)于激光治療藏毛疾病的研究較少。其優(yōu)點(diǎn)主要在于相對無創(chuàng)傷并且?guī)缀醪挥绊懟颊呃^續(xù)工作。目前尚不清楚采用激光技術(shù)是否可以降低復(fù)發(fā)率[37]。因此，需要進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)來闡明激光技術(shù)在治療藏毛疾病中的作用。

四、總結(jié)與展望

激光技術(shù)應(yīng)用于肛腸外科手術(shù)的最初目標(biāo)是為了保護(hù)肛門的結(jié)構(gòu)與功能的完整性，同時(shí)最大程度解決患者的各種不適。隨著激光技術(shù)在不同肛腸疾病中的應(yīng)用與不斷成熟，這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)逐漸成為了可能。展望未來，如何將激光技術(shù)更好地運(yùn)用于肛腸疾病的治療，降低復(fù)發(fā)率與術(shù)后并發(fā)癥等，仍有待進(jìn)一步的研究。