新型冠狀病毒肺炎患者的康復治療探討

王鳳錦 關世奎 王曉丹 董文星 李俊 彭程 徐春慧

2020年初新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情在全國迅速蔓延，國家衛生健康委及時發布了診療方案和防控方案，疫情也迅速得到控制。COVID-19輕癥患者治愈后往往能很快回歸正常生活，COVID-19重癥患者則會引起肺、心、肝、腎、骨骼、肌肉等多器官功能障礙，嚴重影響患者的生活質量、工作能力等。所以，對患者進行及時有效的康復治療就顯得尤為重要。

1 康復治療原則

對COVID-19肺炎患者的康復治療應貫穿于疾病發展治療及身體恢復的全周期。對不同的患者，應具體情況具體分析，因人而異，采取安全、科學、可行、有針對性的康復治療方法。

對處于疾病不同分期的患者，要根據患者疾病的發展狀況、治療情況、機體功能狀態，采取循序漸進、有側重性的康復治療指導。未治愈仍住院的患者更強調對心肺情況的監測，加強患者的呼吸訓練及體能恢復；達到出院標準的患者，要繼續做好呼吸功能的恢復，加強心肺的鍛煉，并適時開展體能鍛煉，增強活動能力[1]。

心理干預應貫穿于疾病治療的全周期及治愈后[2]，注重監測患者的心理狀態，積極開展心理咨詢服務，對于患者出現的緊張、焦慮、抑郁、暴躁等情緒及時予以針對性的指導和治療。

患者其他臟器功能的損傷需要一個恢復的過程，應根據不同患者的具體情況及時采取相應的康復治療措施，使臟器功能得到最大程度的恢復，盡量減少不良后果。

2 可能的損傷及障礙

2.1 肺功能損傷 COVID-19感染的典型癥狀是肺炎，主要表現有咳嗽、咳痰、呼吸困難、活動后氣短，還可能會伴有呼吸肌無力、肺功能受損等情況[3]，嚴重的患者還會出現例如肺纖維化、肺實變等典型的癥狀，使患者的肺功能嚴重受損。

2.2 其他臟器損傷 COVID-19感染不僅會損傷患者的肺功能，還可能會干擾機體其他臟器的功能，例如神經系統、心臟、腎臟、肝臟等。并且在治療過程中，因藥物不良反應，也會導致一些藥源性疾病的發生。例如，洛匹那韋/利托那韋用藥期間需要監測肝功能，特別是肝臟本身有損傷的患者發生嚴重甚至致死性肝臟不良反應的危險性會增加；磷酸氯喹使用時必須監測心電圖，且禁止與可能導致Q-T間期延長的藥物合用，其可能會導致嚴重的心臟不良反應。

2.3 軀體功能障礙 表現為全身乏力、易疲勞、肌肉酸痛，部分可伴有肌肉萎縮、肌力下降等[3]。特別是重癥患者往往身體虛弱，需要長時間持續的進行臥床治療，從而導致身體其他系統的功能也有所下降。

2.4 心理障礙 COVID-19感染患者不僅要忍受身體上的痛苦，還可能會出現不同程度的情緒反應，比如由于害怕被歧視和疏遠可能會出現自卑恐懼心理，一些病程長、難治療的患者可能會出現情緒暴躁、敏感多疑、抵觸心理。此外，長時間的隔離會切斷患者的社會性和歸屬性，會使患者失去安全感，身體不適的同時更易產生負面心理反應，如焦慮、抑郁等，嚴重者可演變為心理疾患。

2.5 日常生活能力障礙 在長期的治療結束后，患者可能短時間內無法恢復日常的生活能力，人際交往可能出現障礙，社會參與能力下降，難以回到工作崗位。

3 康復治療方法

對患者的康復治療應貫穿于疾病發展治療及身體恢復的全周期。在出院前要做好患者恢復情況和身體狀態的評估，提出針對性的指導意見。輕癥患者可以在醫師指導下在社區或家中自行展開訓練。重癥患者需制定個性化的系統的康復治療方案，必要時到專業康復療養機構進行系統的康復治療[4]。

3.1 呼吸康復 呼吸訓練主要以呼吸模式和呼吸肌群主動訓練為主[5]。根據患者呼吸功能損傷的程度并結合患者的體能耐力等的身體狀態，進行個體化的適應性呼吸訓練。定期監測并動態評估患者的恢復情況，動態調整訓練方法。

3.1.1 體位管理 保持適當的體位可以改善呼吸，增加通氣量，緩解勞累，避免氣道塌陷造成肺不張情況的發生，有助于優化動脈血的氧合和通氣血流比，降低血栓形成的風險。重癥患者由于身體虛弱，體能耐力差，可以選取臥位或者半臥位，并輔助深呼吸訓練，有利于肺的有效擴張，增強呼吸能力，促進痰液的排出；中癥患者可以采取臥位或坐位的直腿抬高、站立位緩慢伸展運動，以及協助呼吸肌群的抗阻訓練。

3.1.2 呼吸模式訓練 腹式呼吸訓練：通過增加膈肌的活動范圍、減少胸腔的運動，來帶動心肺的活動，從而擴大肺活量、改善心肺功能、增加機體氧氣供給。做法：選擇合適的體位，方便的取坐位，不便的可以取臥位，將左手放于腹部、右手放于胸前；用鼻子吸氣，吸氣時盡量要深，同時腹部盡量向外挺；用嘴呼氣，呼氣時要盡量緩慢，同時腹部回收。

縮唇呼吸訓練：將嘴型縮小，呼氣時阻力就會增加，氣體會更加緩慢的呼出，氣道內的壓力就會增大，可以避免氣道產生塌陷，同時增強膈肌的力量，改善呼吸功能。做法：用鼻子吸氣，用嘴呼氣，呼氣的時候縮唇，類似吹口哨的嘴型，緩慢的使氣體呼出，呼氣時速度越慢越好。

3.1.3 主動呼吸訓練 主動循環呼吸技術(ACBT)[3]，可參照國家衛生健康委辦公廳發布的《新冠肺炎出院患者康復方案(試行)》進行訓練。

3.1.4 呼吸康復操 根據患者體力及耐力情況可采取臥位、坐位或站立位的頸屈伸、擴胸、轉身、旋腰、側軀、蹲起、抬腿、開腿、踝泵等系列運動[3]。

3.1.5 物理治療 超短波治療：是利用電磁感應產生的熱效應作用于局部病變組織來進行治療的[6]。超短波輔助治療可促進肺部細胞的代謝修復，改善局部的血液循環，助力呼吸康復。

3.2 運動康復 輕癥患者可根據自身情況進行適量的有氧運動，逐漸恢復體能及活動能力。重癥患者需要在專業人員指導下開展循序漸進的有氧運動，逐步增加運動的強度和時間。可進行分段式訓練，將運動分成幾個小節，間歇性進行。制定每周的訓練計劃，根據身體的耐受程度適當增加訓練次數，注意不要運動過度。

3.3 膳食營養指導 注意膳食平衡、食物多樣、注重飲水、通利二便，并注重開胃、利肺、安神、通便[7]。合理制定飲食計劃的同時可以輔以藥膳助力康復。以清淡飲食為主，保證食材的多元化，要有充足的能量和蛋白質的供給，也要保證機體各種微量元素、礦物質等；脂肪攝入盡量以食用多種植物油為主，以保證機體必需脂肪酸；多吃新鮮水果和蔬菜，提高免疫力，增加深色水果和蔬菜的占比，但不宜食用生冷瓜果；飲用足夠量的水，促進新陳代謝、加速毒素排出，切忌一次性大量飲用，應間斷性飲用，既能時刻保持身體的水分平衡，也能防止腎臟負擔過重。同時，應適當增加光照。

此外，咳嗽有痰者可食用梨、百合等來止咳平喘，便秘者可食用香蕉、蜂蜜等來潤腸通便，食欲不振、消化不良、腹脹者可食用山楂、山藥等來健脾消食，失眠者可食用酸棗仁、柏子仁來安神助眠。

對于通過日常飲食無法補充足夠營養的患者，可以考慮使用特殊醫學用途配方食品。

3.4 中醫康復 中醫注重養生、治未病，強調對因治療，無論是在治療期還是恢復期都有著不可替代的重要地位。

3.4.1 中藥方劑 中醫藥發揮的作用在本次疫情中顯示強大的優勢，預防、治療與康復中祖國傳統醫學方劑都是重要的組成部分。國家衛生健康委辦公廳發布了《新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫康復指導建議(試行)》，各省市、學術組織、專家團隊也擬定了各類中藥治療及康復方案。不同的患者身體情況有所差異，也會存在或合并有其他癥狀，此時應進行方劑的適應性調整。

3.4.2 中醫技術 根據患者康復期的身體狀態可以輔以針灸、艾灸、穴位貼等方式進行調養，也可輔以推拿、刮痧、拔罐等中醫技術助力康復調養。

推薦針刺穴位：太淵、曲池、肺俞、足三里、陰陵泉、關元等[7]。通過針刺太淵、曲池、肺俞三穴可調理肺臟助呼吸，通過針刺足三里、陰陵泉二穴可調理脾胃助消化，通過針刺關元穴可補氣固元。

推薦艾灸穴位：大椎、肺俞、上脘、中脘、膈俞、足三里、孔最等[7]。大椎、肺俞、孔最可調理肺功能，上脘、中脘、足三里可調理脾胃，膈俞可清余毒、通瘀阻。在醫師的指導下，居家患者可以自己或家人輔助進行艾灸，也可用一些貼膏如代溫灸膏等貼敷于相應的穴位。

推薦按摩推拿穴位：太淵、膻中、中府、肺俞、腎俞、大腸俞、列缺、中脘、足三里等[7]。通過推拿太淵、列缺、中府三穴可調理肺臟助呼吸，通過推拿中脘、足三里二穴可調理脾胃助消化，通過推拿膻中穴并搭配肺俞、腎俞、大腸俞三穴可調理機體諸臟氣。

刮痧可選取手太陰肺經、手陽明大腸經、足太陽膀胱經等[7]，發揮活血逐瘀、疏通經絡、促進機體代謝排毒等作用。

拔罐可選取肺俞、膏肓、脾俞、腎俞、大椎等穴位，發揮排毒除濕、平衡陰陽、調和臟腑、疏通經絡等作用。

3.4.3 中醫傳統功法 中醫傳統功法強調“意、氣、形”的結合，是調身、調息、調心融為一體的身心鍛煉技能，主要有八段錦、太極拳、五禽戲等。八段錦動作簡單輕緩、動靜相兼、方便易學[8]，可選取八式中的一個或幾個動作練習；太極拳動作連貫、平穩舒展，通過協調完整的運行來調和陰陽、通脈全身；五禽戲強調外動內靜、動中求靜，可以單練一禽之戲，也可選練一兩個動作練習。COVID-19患者康復出院后可根據自身情況選取傳統功法進行康復訓練，但練習時要注意把握運動強度，從易到難，從少到多，漸進式增加，避免機體過度疲勞而產生反作用。

3.5 心理康復 生病住院的患者心理往往更加敏感和脆弱，他們會更渴望被關心、被理解、被重視，心理干預應與疾病的治療同時展開。首診便要為患者塑造一個良好的心理基礎，即心理學上的首因效應，耐心傾聽患者的感受和訴求，使患者感受到關愛和醫生認真負責的態度，從而產生認同感和信賴感。疾病治療的同時應做好患者情緒的觀察和記錄，定期評估患者的心理狀態，負面情緒一旦出現應做好疏通調解。定期開展健康宣教，必要時提供一對一的心理疏導，幫助患者正確面對疾病，緩解自卑、焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒。同時也要定期組織對患者家屬的指導和教育，更好的陪伴、支持和關愛患者。康復出院的患者焦慮、恐慌、抑郁等情緒會延續，應對類型和程度進行評估、篩查和指導，嚴重的心理疾患患者必要時可采取藥物治療。

3.5.1 五行音樂療法 五行音樂療法將人們在生活中容易表現出來的惡劣情緒分別歸類到“金、木、水、火、土”五行，根據每種類型情緒的特點，并結合其與人體五臟之間的緊密聯系，來選擇音曲進行情緒疏導、臟器調養。如情緒以“悲”為主的，易傷肺，歸屬于“金”型，適宜聽“商”調音曲疏導排遣、調理肺臟；以“憂”為主的，易傷脾，歸屬于“土”型，適宜聽“宮”調音曲解郁釋悶、調理脾臟[9]。如果患者的情志表現并非單一情況，可以根據情志表現拓寬音曲的選擇。

3.5.2 移情易性法 移情易性法指通過環境或行為等的轉變將患者的注意力轉移到其他事物上，使其從不良情緒中解脫出來。患者可以通過電話、微信等方式與親朋好友進行聯系，傾訴內心的感受，獲得關心諒解。進行一些其他活動，例如聽曲、看劇、種花、暢談、運動等都可以達到移情易性的目的。

3.6 生活能力康復 進行日常生活能力的恢復訓練，在體能逐漸恢復的基礎上增加適應性的練習，并加強與患者的日常交流，鍛煉患者的溝通能力和思維能力。

3.7 藥物治療 對COVID-19感染及藥物治療中對個別患者的肝、腎、心腦血管、神經系統、消化系統等組織器官所造成的不同程度的損傷，特別是危重癥患者、合并有其他疾病的患者，要及時采取藥物規避和治療措施，達到出院標準的患者要對患者的機體功能進行評估，必要時需要繼續接受藥物治療，并定期進行復診。

4 討論

疫情帶來的公共健康問題不僅是疾病本身，后遺效應也必須重視，除疾病本身的后遺癥，還有其他后遺效應，如藥物或其他療法的不良反應、基礎病的加重、心理問題、營養問題等，其影響目前還無法預測和評估，需要系統地收集病例信息和分析，才能發現規律。雖然疫情還未完全過去，但相關康復預案和工作應盡快開展起來，最大限度減少機體功能的損傷，最大程度和最快速度使患者恢復健康。需要針對每個個體系統地制訂康復計劃和方案，并積累經驗，使患者出院后的后續康復治療有序開展。

這次疫情同時也對我國在重大公共衛生安全事件后立即反應，形成針對性的社會康復功能提出新的要求。各療養康復機構、醫院康復醫學專科、社區均應擔起相應責任，分工管理，深入到患者生活中，制訂方案，給予指導，嚴重的患者需入院進行康復治療，減少大眾健康損害，恢復機體功能。