帶蒂胸大肌皮瓣修復老年口底癌術后組織缺損中的應用

王新銘 薛本哲

口底癌系指原發于口底黏膜的癌，是口腔腫瘤中較為常見的惡性腫瘤之一，據統計，口底癌患者約占美國癌癥患者的5%，口腔癌的28%～35%。口底癌多侵及多個解剖區域，且由于舌體運動頻繁，易發生淋巴結轉移[1]。口底癌手術切除后造成的組織缺損不僅嚴重影響患者面容，還會造成吞咽、發音等功能障礙。軟組織瓣移植是目前臨床上常用的修復口腔癌術后缺損的方案，臨床上常用的軟組織瓣包括游離皮瓣、帶蒂皮瓣，而帶蒂皮瓣由于血供穩定，目前在臨床上應用廣泛，其中胸大肌皮瓣由于可修補缺損面積大，成活率高、獲取簡單、無需血管吻合等優勢，成為頭頸腫瘤術后缺損修復的重要選擇之一[2,3]。而老年患者是口底癌的高發人群，其口底癌術后缺損特點及胸大肌皮瓣的制備與年輕患者相比具有一定的特殊性，但目前國內外對此類病例的分析報道較少，因此我們收集了本院2010～2019 年間收治的19 例采用胸大肌皮瓣進行口底癌術后缺損修復的老年患者病例，結合臨床資料及隨訪結果進行回顧性分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)60 歲以上老年患者；(2)術前B超及CT 檢查診斷為口底惡性腫瘤，無頸部淋巴結轉移征象；(3)術前病理活檢診斷為口底鱗狀細胞癌；(4)無明顯手術及麻醉禁忌癥。

排除標準：(1)有遠處臟器及淋巴結轉移；(2)存在影響手術及麻醉的全身系統性疾病；(3)術前曾行放療或化療；(4)有全身其他部位惡性腫瘤。

1.2 手術方法

1.2.1 腫瘤切除 患者全麻插管下行原發灶擴大切除術、功能性頸淋巴結清掃術及同側舌下腺頜下腺摘除術。具體手術步驟如下：頜下及頦下切口，骨膜分離器分離頜骨內外側骨膜，拔除第一二前磨牙，并方塊截骨截除該部位的頜骨，僅保留頜骨下緣約1cm 高度的骨質。之后在口內雙側拔牙水平切開口底組織并轉向舌緣切開腫瘤外1.5cm的舌肌舌腹，并切除舌下腺、頜下腺、舌骨舌肌及頦舌肌等，清洗術區，充分止血，檢查并對口底缺損的范圍進行測量，以確定所需的肌皮瓣的面積。

1.2.2 胸大肌皮瓣的解剖 胸大肌起于鎖骨內側端的第1～6 胸肋部和腹直肌鞘前葉，止于肱骨大結節嵴，胸肩峰動脈的胸肌支是主要供應血管。標記鎖骨中點垂直線與肩峰到劍突連線的交點，鎖骨中線垂直向下4cm 即胸肩峰動脈的體表投影，然后再向內下方沿劍峰-劍突線水平走行。術前均進行超聲體表血管定位，表及其在體表的投影[2]。

1.2.3 胸大肌皮瓣的制備 術前根據缺損面積和形狀確定肌皮瓣的形狀、大小和寬度，設計皮瓣時盡量貼近但不包括乳暈。根據組織缺損部位及大小計算皮瓣面積，面積為4×6cm～8×10cm，帶蒂轉移。按術前劃線切開皮瓣內側皮膚、皮下和胸大肌。暴露深面的胸小肌和走行于胸大肌深面的胸肩峰動脈的胸肌支，于皮瓣近端開始自下而上分離，沿著胸肩峰動脈縱行切斷胸大肌，以胸肩峰動脈為蒂，自鎖骨中點于血管束兩側適當部位切開胸大肌形成皮島的血管蒂，頸部經頸清掃術區皮下潛行到達口底組織缺損區域以修復缺損。供區創面可直接拉攏縫合，若缺損較大無法拉攏，則采取潛行分離減張后進行縫合。

1.2.4 組織瓣轉入口腔修復缺損 修復時首先固定皮瓣的肌肉，再將皮膚與缺損的皮膚或黏膜對縫；修復后對胸大肌肌皮瓣周圍潛在的腔隙均行負壓引流，并時刻保持引流管的通暢，一旦引流不暢或發現引流液渾濁應立即打開所引流的腔隙，進行清創并行分泌物培養。

2.結果

19 例患者中男12 例(63.16%)，女7 例(36.84%)，男女比例1.71∶1，60～65 歲10 例，65～70 歲5例，70 歲以上4 例，病理結果均診斷為口底中-高分化鱗狀細胞癌。術后病理均未發現頸部淋巴結轉移。患者TNM 分期介于T3N0M0 與T4N0M0。

18 例皮瓣成活患者術后3、6、12、24、36 個月復查，患者均精神好，術后并發癥未見，且口底及周圍組織愈合好，功能恢復好，患者咀嚼、進食、發音等均恢復滿意。患者最短隨訪時間18 個月，最長隨訪時間6 年，平均隨訪時間3 年2 個月。

18 例患者帶蒂皮瓣成活，1 例皮瓣全部壞死，每日換藥，將皮瓣周緣壞死組織給予剪刀依次修剪，反轉皮瓣，查看血管蒂處拉長，血管內可見血栓，去除剩余皮瓣。2 期切取腹部皮片轉移修復，創面愈合良好。

3.討論

隨著社會的發展進步，我國人口老齡化日益明顯，在口腔臨床上口腔癌患者中老年患者占了其中很大的比例。與中青年患者相比，老年患者由于全身各組織器官的增齡性變化，尤其是心血管系統及呼吸系統的退行性改變使得老年惡性腫瘤患者在治療方案的設計上要比一般人群難度更大，尤其在口底癌的手術治療中，由于手術造成的大面積軟硬組織缺損會嚴重影響患者吞咽、咀嚼、發音、呼吸等重要生理功能，因此如何進行老年患者口底癌術后軟組織缺損修復重建是口腔頜面外科臨床上關注的熱點。

目前臨床上常用的口底癌缺損修復方法包括游離皮瓣及帶蒂皮瓣。隨著顯微外科技術的發展，游離皮瓣在臨床應用中占據了越來越大的比重[4]，但部分惡性腫瘤患者局部血管條件較差，游離皮瓣移植修復難度較大，另一方面，大部分基層醫院由于技術條件所限，通過顯微外科方法進行血管吻合難以大面積普及，因此，在帶蒂皮瓣仍是口腔臨床上最常見的修復選擇。

胸大肌皮瓣自1979 年由Ariyan[5]介紹，現今成為頭頸部修復的萬能瓣，既可修復術后皮膚軟組織缺損，又可修補咽腔黏膜缺損，同時能覆蓋保護頸部重要血管，消除死腔。有其獨特優點[6-8]：①血供豐富，抗感染能力強，壞死率低，易于成活；②可轉移皮膚面積大，同時能提供大量的肌肉修復缺損；③肌蒂長，皮瓣可延伸至肋緣下，可修復頭頸部多種類型的復合缺損，滿足頭頸部大多數修復要求；④術中不需要改變患者體位，供區創面可直接拉攏縫合，不需要植皮；⑤操作簡單，不需要吻合血管，易于推廣。

胸大肌皮瓣應用過程中的關鍵在于營養血管即胸肩峰動脈的胸肌支及其伴行靜脈的的通暢。老年患者制備胸大肌皮瓣血管與年輕患者相比有以下特點[9]：老年人的血管多伴有不同程度的動脈硬化，各級動脈都存在不同程度的內膜增厚，彈性下降；同時老年人因新陳代謝慢，血管功能的恢復也比年輕人慢[10]。若伴有長期煙酒史，更會加劇供應血管的順應性，導致皮瓣難以成活，因此對這類老年患者要嚴格控制手術適應癥。但同時與年輕患者相比，老年人皮膚松弛,胸大肌肌皮瓣后供區創口縫合時張力小、術后癱痕不明顯，也是老年患者采用胸大肌皮瓣修復口底癌術后缺損的一大優勢。

胸大肌肌皮瓣在頭頸部創面修復中占有重要地位。然而，手術仍有一定的并發癥發生率，最嚴重為肌皮瓣全部壞死并感染。因此，獲得豐富的血供是保證胸大肌肌皮瓣成活的關鍵[7,11,12]。為盡量避免并發癥發生，需注意：①皮瓣設計須準確定位胸肌支的最下入肌點，術前血管彩色B 超對胸肩峰動脈的定位具有一定的臨床意義，可以避免因變異造成的手術誤傷或缺如所造成的手術失敗；②術中切忌動作粗暴，以免造成血管損傷；③翻肌皮瓣時應直達鎖骨處，明視胸肩峰動脈搏動，確保血管束與肌皮瓣組織相連；④血管蒂要有足夠的長度，保證蒂部在鎖骨處上行，無張力性反折；⑤帶運動神經的轉移胸大肌瓣可能減輕肌瓣的萎縮，應盡量保存肌瓣的運動神經支配；⑥在肌血管蒂向上翻起時自旋轉≤180°，肌皮瓣受區縫合時不宜過密、過緊，患側頸外動脈應避免在術中損傷、結扎，以免影響血供；⑦充分估計缺損部位的組織數量、大小，移植皮瓣應略大于缺損部位，避免張力過大；⑧術前調整患者營養狀態，控制好血糖，術后注意預防感染，負壓引流，限制頭頸轉動，避免血管受壓。

綜上所述，本研究對在本院采用胸大肌皮瓣進行口底癌術后缺損修復的19 名老年患者病例進行長期隨訪，證實胸大肌皮瓣可以有效修補重建口底部位的缺損，成活率高，可以最大限度的恢復患者的吞咽、呼吸及語言功能。但在適應癥選擇方面要充分考慮老年患者自身條件對供應血管的影響，本研究中胸大肌皮瓣失敗的病例術后分析原因由于老年患者血管彈性降低，導致中血管蒂長度不足，另外老年患者血管大多存在動脈粥樣斑塊，后期斑塊脫落導致血栓都是導致皮瓣未能成活的原因，因此選擇胸大肌皮瓣要嚴格把握適應癥，才能保證手術的成功率。