霉酚酸在腎移植患者中有限采樣法監(jiān)測方案的探討*

王 娟，王麗彬，郭 苗**，魏繼福**

1 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部，南京 210029；2 南京鼓樓醫(yī)院 藥學(xué)部，南京 210008；

霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）因腎毒性低的優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于腎移植術(shù)后的免疫抑制治療[1]。其通過選擇性可逆地抑制鳥嘌呤核苷酸從頭合成途徑的關(guān)鍵酶次黃苷酸脫氫酶（inosine monophosphate dehydrogenase，IMPDH）的活性，抑制T、B 淋巴細胞增殖，從而發(fā)揮免疫抑制作用[2]。多項研究表明，腎移植患者按固定劑量給藥時，MPA 的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)具有明顯的個體間和個體內(nèi)差異，其受諸多因素的影響，如性別、體重、種族、白蛋白水平、肝腎功能、移植后時間、基因多態(tài)性等[3]。據(jù)文獻報道，MPA 的血漿濃度-時間曲線下面積（area under plasma concentration-time curve，AUC）與其臨床抗排斥效果和不良反應(yīng)的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性，然而谷濃度與AUC 相關(guān)性較差[4]。

本文主要確定了嗎替麥考酚酯和霉酚酸鈉腸溶片的AUC 血藥濃度監(jiān)測簡化方案，為實現(xiàn)MPA在腎移植患者中的個體化應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

臨床應(yīng)用的MPA 類藥物主要有嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）和霉酚酸鈉腸溶片（enteric-coated mycophenolate sodium，EC-MPS）。

本研究共納入76 例成人腎移植患者，考察MPA 的藥代動力學(xué)特征。分兩組：MMF 組33 例（男性21 例、女性12 例），年齡19～57 歲；EC-MPS 組43例（男性32 例、女性11 例），年齡24～61 歲。所有患者均在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)及術(shù)后隨訪，均采用MPA、他克莫司（Tac）、激素三聯(lián)免疫抑制方案治療。本項目已通過該院倫理委員會審查（編號2016-SR-029），納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 材料

Viva-E 生化分析儀；MPA 測定試劑盒（批號6R919UL）、MPA 定標液（批號6R929UL）和MPA 質(zhì)控品（批號6R969UL），均為德國西門子公司產(chǎn)品，由珠海麗禾醫(yī)療診斷產(chǎn)品有限公司提供。

1.3 研究方法

1.3.1 血漿MPA 濃度測定的方法驗證 本項目檢測前作血漿MPA 濃度測定的方法驗證，在進行患者血藥濃度測定前，先對酶增強免疫分析技術(shù)（enzyme-multiplied immunoassay technique，EMIT）測定血漿MPA 濃度的方法進行驗證，MPA 定標液定標結(jié)果符合廠家的技術(shù)要求，質(zhì)控品的批內(nèi)、批間精密度均符合要求，方可進行樣品MPA 血藥濃度測定。

1.3.2 血漿MPA 濃度測定 患者在服藥前及服藥后0.5、1、1.5、2、4、6、8、10、12 h 采取外周靜脈血，以EDTA 抗凝，采用酶增強免疫分析技術(shù)測定血漿MPA 濃度。

1.3.3 藥代動力學(xué)分析 C0、Cmax（峰濃度）、Tmax（達峰時間）由10 位點MPA 血漿濃度-時間數(shù)據(jù)獲得。根據(jù)梯形法計算0～12 h 的血漿濃度-時間曲線下面積（AUC0-12h）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。采用相關(guān)分析確定對AUC預(yù)估有意義的時間點，以多元線性回歸分析用于計算簡化AUC 擬合方程。以成組或配對t 檢驗、卡方檢驗進行比較分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料

MMF 組和EC-MPS 組腎移植患者的一般臨床資料、藥物劑量見表1。

表1 兩組腎移植受者的一般臨床資料、藥物劑量

2.2 MPA 在腎移植患者中的藥代動力學(xué)特征

MMF 組和EC-MPS 組腎移植患者的平均MPA血漿濃度-時間曲線見圖1。MMF 組MPA 濃度迅速上升并迅速下降；而EC-MPS 組上升速度稍緩慢。

MMF 組MPA C0平均值為（2.95±2.24）mg·L-1，（0.37～6.42 mg·L-1）；MPA Cmax平均值為（20.05±10.37）mg·L-1，（3.93～52.7mg·L-1）；MPA Tmax平均值為（1.28±0.43）h，（0.5～2h）；其中23 例出現(xiàn)肝腸循環(huán)，占比為69.7%，出現(xiàn)時間為（7.56±1.70）h，（4～10 h）。

圖1 兩組腎移植患者平均MPA 血漿濃度-時間曲線

EC-MPS 組MPA C0平均值為（4.10±3.09）mg·L-1，（0.17～14.01 mg·L-1）；MPA Cmax平均值為（15.13±9.81）mg·L-1，（3.56～39 mg·L-1），MPA Tmax平均值為（4.12±2.48）h，（0～12 h）；其中25 例出現(xiàn)肝腸循環(huán)，占比為58.14%，出現(xiàn)時間為（9.44±2.2）h，（4～12 h）。

不同個體間C0、Cmax、Tmax變異度大。見表2。

表2 MMF 組和EC-MPS 組腎移植患者的藥動學(xué)參數(shù)

2.3 MPA-AUC 的有限監(jiān)測方案

采用多元線性回歸分析方法得到評估MMF 和EC-MPS 的有限監(jiān)測方案，見表3 和表4。

表3 MMF 組評估AUC 的有限監(jiān)測方案

綜合考慮相關(guān)系數(shù)、與完全AUC 的預(yù)測誤差、抽血時間簡便性，確定MMF 的最佳簡化監(jiān)測方案為服藥后0、1、2、4 h（r2=0.947）；EC-MPS 擬合度最高的監(jiān)測方案為服藥后2、4、6、12 h（r2=0.954），服藥后2、4、6、8 h 的監(jiān)測方案擬合度次之（r2=0.944），但考慮到前者監(jiān)測方案時間跨度大，故建議EC-MPS簡化監(jiān)測方案為服藥后2、4、6、8 h（r2=0.944）。對應(yīng)的散點圖見圖2。

表4 EC-MPS 組評估AUC 的有限監(jiān)測方案

圖2 MMF 組（A）和EC-MPS 組（B）腎移植患者平均MPA 血漿濃度-時間曲線

3 討論

目前臨床應(yīng)用的MPA 類藥物主要有MMF 和EC-MPS。MMF 為MPA 的前藥，口服經(jīng)胃腸道迅速吸收并被酯酶水解為活性形式MPA，生物利用度高（＞90%），達峰時間為1～2 h[5]。EC-MPS 為MPA 的腸溶片，主要在腸道吸收，生物利用度高，達峰時間有所延遲，約為2.5 h[6]。MPA 在肝臟、小腸和腎臟主要通過二磷酸尿苷葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UDP-glucuronosyltransferases，UDPG）代謝為無藥理活性的7-O-葡萄糖苷酸霉酚酸（7-O-MPA-glucuronide，MPAG）及少量酰基葡萄糖苷酸（acyl-glucuronide，AcMPAG）。MPA 蛋白結(jié)合率高，為97%～99%。MPAG 蛋白結(jié)合率約82%[7]。MPA 的代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄消除。部分MPA 及MPAG 可通過肝臟分泌進入膽汁，在腸道細菌、葡萄糖苷酶的作用下重新生成MPA，在結(jié)腸被重吸收入血，即存在肝腸循環(huán)，此作用可解釋10%～60%的MPA 之AUC 的個體間差異[8]。

酶增強免疫分析技術(shù)（EMIT）測定血漿MPA 濃度的原理，是通過將樣本中MPA 與標記有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的MPA 相互競爭抗體結(jié)合位點，與抗體結(jié)合后，使酶的活性降低，通過吸光度的改變，從而確定樣本中MPA 的濃度。此方法檢測時無樣本前處理，是唯一的全自動免疫檢測方法。它與高效液相色譜法具有良好的相關(guān)性，且合并使用他克莫司或環(huán)孢素時對檢測無干擾，同時該方法不受無活性的7-O-葡萄糖苷酸霉酚酸（MPAG）的干擾，能測出有活性的乙酰化MPAG，此更有臨床意義。EMIT法靈敏度高，準確性、重復(fù)性、特異性好，在10 min內(nèi)就可檢出第一個樣本的結(jié)果，因此適用于臨床進行MPA 血藥濃度監(jiān)測。

本研究表明，服用MMF 和EC-MPS 后個體間藥動學(xué)行為均有明顯的差異：腎移植患者服用MMF后吸收迅速，平均達峰時間為1.28 h，且肝腸循環(huán)比例較高；而EC-MPS 的平均達峰時間明顯延遲，為4.12 h。這與EC-MPS 腸溶衣的設(shè)計有關(guān)。由于MMF和EC-MPS 的C0、Cmax、Tmax藥動學(xué)特征具有顯著性差異，故文獻報道的用于MMF 的有限采樣點估算MPA 之AUC 水平的擬合公式并不適用于EC-MPS的擬合[9]，因此本研究分別探討了適合MMF 和ECMPS 的簡化擬合公式。最佳擬合公式表明，由于EC-MPS 達峰時間較MMF 晚，故取血方案亦相應(yīng)延后。

綜上所述，MMF 和EC-MPS 的個體間藥動學(xué)行為差異顯著，因此在臨床使用中應(yīng)對MPA 的血漿藥物濃度進行監(jiān)測。本研究為腎移植患者提供了相對簡便、準確的有限采樣策略，估算MPA 暴露水平的方法，有利于臨床上根據(jù)MPA 的暴露水平調(diào)整劑量，進行個體化治療，確保MPA 的抗排斥效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。今后研究將加大樣本量，評價MPA 之AUC 有限采樣法、監(jiān)測方案的合理性，并進行多因素分析，為MPA 的臨床合理使用提供進一步的指導(dǎo)。