基于因子分析模型定量評價合理用藥水平*

卞 蕓，過 棟，周少丹，謝志毅

江南大學附屬醫院（原無錫市第四人民醫院），無錫 214000

首先由世界衛生組織（WHO）于1985 年提出RUM，指出醫院一體化的用藥要求，確保療程足夠，藥物費用對藥物使用者和患者在所在地區達到最低；盡管國家行政管理部門高度重視合理用藥，但目前合理用藥的研析方向主要是針對處方點評（處方用藥總數、抗菌藥物使用比例、靜脈使用注射劑比例等）或按照藥品分類統計使用情況，并評價其合理性。這與目前國家醫藥行政管理部門及醫療機構本身迫切需要改善合理用藥現狀和水平的要求還有一定距離。因子分析是一種將互相關聯的多項指標降維為少數幾項相互獨立的因子的方法，并實現分析、預測和評價的功能。醫院合理用藥及其評價的相關影響因素眾多，本研究以無錫市醫療機構為例，以調查問卷來收集數據。通過因子分析，以一種降維的方式[1]，將相關性高的變量進行歸類，對醫院合理用藥管理進行量化分析與研究，基于因子分析的結果，構建醫院合理用藥評價函數，完善醫院合理用藥的評價方式。

1 資料與方法

1.1 問卷調查

在閱讀國內外關于醫院合理用藥相關文獻的基礎上，同時參考江蘇省醫療質量控制中心的《藥學專業質控指標》、江蘇省省級重點專科（藥學部）評審要求中《醫療水平和醫療服務指標》、WHO/DAP/INRUD 聯合制定的《醫療單位合理用藥調研方法與評價指標》，總結歸納出與醫院合理用藥相關的影響因素，在此基礎上設計針對醫療機構的合理用藥影響因素的調查問卷。問卷含兩個部分：A 部分為20 項影響因素，其中處方指標10 項、醫院藥事管理指標5 項、臨床藥學工作指標5 項，基本覆蓋了國家衛健委對醫療機構合理用藥指標要求的內容；B 部分為開放性的建議和補充要求。

調查對象為無錫市市屬公立醫院的藥事分管院長、藥學部主任（副主任）、臨床藥學負責人（含專職臨床藥師）、醫務處處長等；每位填寫6～7 份問卷。調查方式為電子郵件（E-mail）。

1.2 統計學處理

數據采用SPSS21.0 統計學軟件進行因子分析處理。

1.3 指標選擇

本調研共發放調查問卷140 份，回收問卷132 份，確認132 份問卷全部有效。對調查問卷進行統計，從20 項影響因素中提取可作為指標的影響因素9項（選擇率＞50%，66 位專家認為可作為判斷指標）。

根據問卷統計，確定的納入評價體系的具體變量9 項，納入比例為45%。分別是：專職臨床藥師參與藥物治療疾病數，占比X1；舉辦藥學類培訓考核次數，占比X2；績效考核獎懲金額，占比X3；專職臨床藥師參與藥物治療專科數，占比X4；出版藥學通訊類刊物，占比X5；治療藥物血藥濃度監測項目開展率為X6；會診參與率為X7；疑難病例討論參與率為X8；處方、醫囑點評合格率為X9。

2 計算與結果

2.1 KMO 和Bartlett 球型度檢驗

KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）在因子分析方法中用于比較變量之間的相關性；Bartlett 球形度檢驗用于檢驗各指標間是否相互獨立，同時滿足才具有統計學意義。經KMO 和Bartlett 球型度檢驗，KMO 統計值為0.766（＞0.6），P 值＜0.05，適用于因子分析。

2.2 確定因子個數

運用SPSS 21.0 計量軟件對9 個原始變量進行因子分析，結果見表1。表1 包含9 個初始變量特征值及方差貢獻率，提取公因子后的特征值及方差貢獻率、旋轉后的公因子特征值及方差貢獻率。根據特征值＞1 的原則，選取主成分個數為4。累計貢獻率為80.932%。

表1 解釋的總方差

2.3 公因子的命名與解釋

將得到的因子載荷矩陣以“方差極大化”為準則進行因子正交旋轉，得到方差極大化后的因子載荷矩陣，因旋轉后其總體因子的方差累計貢獻率不變，即4 個因子的總體方差累計貢獻率為80.932%，根據旋轉后的因子載荷矩陣可以得到客觀公共因子[2]。見表2。

表2 旋轉成分矩陣

由表2 可見，公共因子F1支配X1、X4、X6、X7、X8，反映臨床藥師的“臨床藥師參與能力”影響因子。公共因子F2支配X2、X5，反映職能部門的“考核培訓能力”影響因子。公共因子F3支配X3，反映職能部門的“獎懲能力”影響因子。公共因子F4支配X9，反映藥師的“處方點評能力”影響因子。

2.4 計算因子得分

計算主成分構成得分，所得公因子得分系數矩陣（見表3）乘以原數據化矩陣，得出因子得分矩陣。見表4。

表3 成分得分系數矩陣

表4 2018 年因子得分矩陣

公因子的得分模型為：F1=0.242X1-0.056X2+0.016X3+0.241X4+0.110X5+0.239X6+0.174X7+0.233X8+0.029X9。

式中，Fi為第i 個公因子得分，Xi為第i 個標準化變量，其他以此類推。

2.5 醫院合理用藥評價函數

明確自變量為F1：“臨床藥師參與能力”、F2：“考核培訓能力”、F3：“獎懲能力”、F4：“處方點評能力”。明確因變量為醫院合理用藥及其評價水平（Wi）。構建醫院合理用藥水平評價函數：

Wi=α1F1+α2F2+α3F3+α4F4（α1、α2、α3、α4分別為42.037%、15.450%、11.904%、11.541%），得Wi=42.037%F1+15.450%F2+11.904%F3+11.541%F4。

根據表4 的2018 年因子得分矩陣，計算2018年醫院合理用藥評價的得分，畫出醫院合理用藥評價得分圖。見圖1。

圖1 2018 年醫院合理用藥評價得分圖

從圖1 看出，2018 年上半年，醫院合理用藥水平總體呈下降趨勢，截至6 月份，下降至0.05；但從2018 年下半年開始，該醫院合理用藥水平總體呈單調遞增發展趨勢，11 月份出現最大值0.95，且在第四季度發展趨勢較為平穩。提示在2018 年下半年，該醫院的合理用藥水平較前改善明顯。

3 討論與建議

3.1 加強臨床藥師的參與程度，深入開展藥師處方點評工作

通過因子分析，根據旋轉后因子載荷矩陣得出的公共因子，臨床藥師的“參與能力”F1為醫院合理用藥水平影響的第一要素。而藥師“處方點評能力”F4也是另一重要影響因素。這兩因素可以從醫院藥學部層面上協同管理。“專科配備臨床藥師”也被最新省級重點專科評審內容首次納入。故該結論與目前相關部門對臨床藥師的管理認同是契合的：

一方面，要求臨床藥師深入臨床以藥學查房的形式參與臨床藥物治療方案的制定，對臨床藥物治療方案提出建議；另一方面，要求加強處方點評工作。隨著醫院前置審方系統的完善，藥師審方能力逐步提高[3]，處方（醫囑）審核已經從“事后”管理向“事前”模式轉變，將患者的用藥風險前置，最大程度地保障了患者的用藥安全。

3.2 加強職能科室的培訓考核力度，全面提升醫護技人員合理用藥意識

因子分析結果顯示，職能科室對醫護技人員的“培訓考核能力”F2也是較為重要的，它全面提升醫護技人員合理用藥意識，可以從根本上解決用藥不合理的現象[4]。分析結果也提示，醫院的合理用藥管理已經不僅僅局限于藥學部門的管理范疇，相關職能科室的參與很重要[5]，體現了全過程監測合理用藥的具體要求。一方面，從培訓考核的方式上，職能部門牽頭，藥學部實施，增強醫護技人員對培訓考核的重視程度；另一方面，從培訓考核的內容上，不追求形式主義，注重培訓的深度與廣度。職能部門可以根據藥學部和監察部門定期跟蹤的藥品使用情況，有針對性地制定培訓考核計劃，逐步完善醫院合理用藥培訓考核相關制度[6]。

3.3 合理提高醫院獎懲幅度，保護和鞏固醫院合理用藥的積極性

本次分析結果提示，“獎懲能力”F3也是醫院合理用藥水平的重要影響因子。合理地提高獎懲幅度，是影響醫院合理用藥的一項有效措施。依據“馬斯洛需求層次理論”，獎懲手段在一定程度上是一種行之有效的激勵工具，能夠影響人們的行為。獎懲手段可以豐富多變，相較于物質的獎懲，更高層次的精神需求的滿足，可更能帶來管理上的積極性。該過程是將抗菌藥物管理、重點監控藥品管理、中藥管理、靜脈輸液管理等的藥事管理的督查結果，與醫院的獎懲制度直接掛鉤[7]，體現對臨床合理用藥的促進作用。

4 小 結

醫院合理用藥水平的影響因素復雜，故對其進行綜合評價是比較困難的。本調研基于因子分析模型，先對其影響因素進行降維處理，提取主要的影響因子[8]，根據因子分析模型得出因子得分，在此基礎上構建醫院合理用藥評價函數，該模型可以作為評價和衡量醫院合理用藥水平的重要工具，用以評價某階段醫院合理用藥水平，為醫院開展藥事管理工作以及相關行政機構實施資源配置提供參考依據。