口腔各科診療過程中新型冠狀病毒的防護

賀 瑞，張 遠，丁 成，張鵬濤，吳周燕，連文海，鐘良軍

(1．杭州師范大學醫學院 口腔醫學系，浙江 杭州 311121；2. 杭州師范大學附屬醫院 口腔科，浙江 杭州 310015)

2019年12月新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)(以下簡稱新冠病毒)引發了新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情，該病毒潛伏期長，傳染性強，目前尚無特效藥物，國家衛生健康委員會提出目前抗疫工作重心更應傾向于防控，治療感染患者的同時切斷病毒傳播途徑，保護健康人群[1]。此次疫情呈全球性，傳染范圍極廣。國內多個省市相繼啟動公共衛生突發事件一級應急響應，近日全國疫情已有效控制，并相繼取消一級應急響應，各地也都在采取強有力的措施統籌安排疫情防控與經濟社會秩序的恢復，逐步復工，但這同時也是對疫情防控的又一考驗。

根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》，傳播途徑在原來“經呼吸道飛沫和密切接觸”的基礎上，增加了“在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能”。有研究發現，氣溶膠含有多種病原微生物：如結核桿菌、炭桿菌、SARS病毒以及新型冠狀病毒等[2]。隨著疫情的控制，口腔各科工作的逐步恢復給院感管理帶來前所未有的挑戰。口腔各科常見病的診療過程中醫護患如何防護，相關研究和文獻較少，根據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》和《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》，查閱國內外相關感染防控指南及文獻，結合診療團隊的臨床經驗，提出一些建議以供參考。

1 口腔護理流程的防護

1.1 預檢分診 取消現場掛號，初、復診均采用互聯網或者電話分時段預約掛號，以減少患者在醫療機構中的等待時間、增加暴露的風險，患者到達后檢測體溫、核對健康碼，就診按照一人一診間進行分類治療。

1.2 候診 候診期間患者需佩戴口罩，限一人陪同，候診區域應有良好的通風條件，候診間距1米左右。護士應及時做好患者的分流工作，對于有發熱的患者，應及時登記其個人信息，引導至發熱門診就診，待排除新冠、明確病因后再進行就診。

1.3 患者診療前準備 有報道顯示[3-4]，口腔操作前讓患者漱口可以大大減少口腔內病原微生物。大量研究表明，牙周治療術前使用0.12%氯己定漱口水可減少超聲波治療過程中氣溶膠的微生物含量[5]，與未漱口的對照相比，最多可減少94%的菌落形成單位。但據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》，氯己定不能有效滅活SARS-CoV-2。宋萍萍等[4]通過實驗發現3%過氧化氫漱口液、0.12%漱口液及1%碘伏三種漱口液均可有效減少潔治中、后空氣中的菌落數，其中1%碘伏漱口液的消毒效果最好。故疫情期間，專家建議在口腔診療前，可讓無碘過敏患者用3%的雙氧水與5%PVP碘(1∶2混合)含漱，兒童用1%雙氧水，現配現用。

1.4 診療環境 新冠病毒對紫外線和熱敏感，56℃30分鐘及乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。故診療時除“一人一診室”外，診療區域臺面盡量少放置其他物品，待患者診療結束后，紫外線消毒30分鐘，診療過程中保持良好的通風，可用75%乙醇、0.2%～0.5%過氧乙醇或1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑每天2次進行物表擦拭及地面清潔[6-7]。遇到污染及時擦拭，有條件的口腔診室建議使用消毒機，可顯著降低超聲治療時的氣溶膠水平，對于吸入鎮靜裝置不建議在疫情完全控制前使用。手機柄、臺面、椅位等設施除了日常消毒，還需使用隔離膜，并做到一人一換以減少交叉感染的發生。

1.5 醫護的個人防護 在口腔科門診工作逐步恢復過程中，口腔診療過程仍應采取三級防護措施并減少手機及超聲儀器的使用，盡可能減少飛沫及氣溶膠的產生。對一些無需使用手機及超聲儀器的操作，如拔牙、膿腫切排等操作，如無三級防護條件，也可按二級防護著裝，但需在操作后注意更換污染的防護用具、加強手衛生等，并且操作時動作需要輕柔，避免血液及唾液的飛濺。

1.6 治療設備中負壓吸引裝置污染的防控 在口腔診療過程中，高速渦輪手機及超聲潔牙機等會產生水霧，可與患者唾液和血液混合后，形成氣溶膠擴散到周圍空氣中；同時高速渦輪機停止轉動瞬間形成的負壓可將患者口腔中的致病微生物回吸至手機內部并經接頭進入綜合治療臺水/氣管道系統，造成污染。故建議診療結束后，對管道進行消毒，關閉牙椅水/氣路管道外循環，使用1 000～2 000 mg/L的含氯消毒液消毒管路30分鐘。與牙科綜合治療臺水路相連接的超聲潔牙機頭應配備防回吸裝置，以避免口腔中唾液、血液等的回流。超聲潔治時，還需四手操作護士在操作區域采用大口徑強吸設備，可以減少氣溶膠的產生[8]。

1.7 污染器械的消毒滅菌 目前口腔器械的消毒措施，無論是高壓蒸汽滅菌及化學消毒，均能做到充分殺滅新冠病毒。使用后的污染器械應放置在密閉的器械盒內，盒內可放置1%的PVP碘或75%乙醇，牙科手機用酒精等擦拭表面后，隔濕保存，定時統一送供應室消毒。

2 口腔門診常見病種診治的防護

2.1 牙體牙髓常見疾病診治的防護 限制牙體牙髓專科門診號源，避免大量患者聚集候診區候診，安全快速處理患者急癥如急性牙髓炎、急性根尖周炎。根管預備、充填、齲齒等治療，操作有一定時間，且使用器械種類較多，故為了減少感染或者交叉感染的風險，此類操作以及牙著色漂白治療等非急癥治療，仍然建議擇期處理。

橡皮障隔離技術在口腔疾病的治療過程中發揮著非常重要的作用，類似外科手術中孔巾的作用。橡皮障能很好地將唾液、齦溝液、血液等口腔液體阻隔在術區以外，是保持術區干燥無菌的理想方法[9]。除此之外，橡皮障隔離技術能有效縮短治療時間、減少治療總次數、提高臨床治療效率，有效控制使用手機過程中產生的含有唾液與微生物的水霧及氣溶膠的形成，避免交叉感染[10]。因此疫情防控期間，牙體牙髓病常規診療操作，建議全部在橡皮障保護下進行操作。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》明確，SARS-CoV-2對含氯消毒劑敏感，因此疫情期間應用橡皮障保護及在根管治療時，5.25%次氯酸鈉沖洗液為更適合的根管沖洗劑，可有效降低氣溶膠引起院內感染的可能。

2.2 牙周常見疾病診治的防護 牙周專科在復工初期，建議著重處理急性發作的牙周炎癥如牙周膿腫、急性壞死性潰瘍性齦炎、急性齦乳頭炎和急性多發性齦膿腫等，尤其是對一些伴有全身系統性疾病的患者如伴有糖尿病、心血管系統疾病者，應予以及時處置消除急性炎癥感染。對于牙周手術，因均為擇期手術，建議擇期進行。

牙周治療尤其是牙周非手術治療的主要工具是超聲牙周治療儀，治療過程中會產生大量水霧飛沫氣溶膠，醫、護、患、陪同家屬處在這樣的環境，感染風險會增加。因此對于常規牙周治療項目，建議擇期治療，必要時在做好患者準備、診療環境等措施后，仍需嚴格做好牙周潔刮治方式的選擇。

手工齦上潔治、齦下刮治和根面平整術產生噴濺和氣溶膠均小于超聲牙周潔治術和根面平整術[11]，因此建議優先選擇手工器械進行牙周治療，刮治時盡量輕柔。對于牙周治療儀的選擇，有研究對磁致伸縮和壓電陶瓷超聲潔牙機產生的氣溶膠與聲波潔牙機進行了比較，三種類型的儀器產生的致病微生物污染的氣溶膠數量沒有差異[12]。另有研究表明，Vector超聲治療儀在慢性牙周炎的治療中可有效降低治療后所在診室空氣中的氣溶膠污染程度及醫務人員與其他患者交叉感染的可能性，這主要與Vector牙周治療儀工作尖的垂直線性運動相關，對于有此類儀器的機構可考慮優先使用[13]。

2.3 修復常見疾病診治的防護 口腔修復專科復工期間，可以進行活動、全口義齒修復這類不用(或少用)高速渦輪手機操作的治療，如義齒調改，可使用慢速手機，不會產生水霧，這一過程中，主要是粉塵污染；對于調改后的義齒建議減少使用氣槍吹噴，可采用流動水清洗并擦拭。對于需要使用高速渦輪手機的操作，防護如前所述；對于需要制取印模，有條件者盡量使用數字化技術進行信息的采集，直接傳輸給義齒加工中心，進行數字化制作，從而減少傳統制取印模、模型過程中的污染風險。

對于印模和模型，目前常用的消毒方法有化學方法如浸泡、噴霧等，和物理方法如紫外線消毒、等離子體照射、微波輻射、臭氧熏蒸等。綜合消毒的效果及對印模尺寸精度的影響，國內外研究結論不盡相同，對于各類消毒方式，硅橡膠、聚醚材料的尺寸變化相比藻酸鹽印模材料小[14-15]，故建議盡量使用該類材料。可將硅橡膠、聚醚印模材料于0.2%過氧乙酸中浸泡消毒15分鐘，該方法對于印模表面細節以及尺寸精度無顯著影響，不僅可以高效消毒[16]，更能有效滅活新冠病毒。

對于已完成的修復件，盡管修復件在出廠時會進行消毒，但是在戴入患者口腔前，仍然需要用酒精、消毒噴霧消毒。種植后上部結構的修復，也可在做好上述防護措施后按計劃進行。

2.4 種植、拔牙等外科操作的防護 口腔頜面外門診在復工后常見病如牙齒拔除、頜面部小手術如膿腫切開引流等，如必須處理，可按前述做好患者、診療環境及醫護防護等措施進行。

在行口腔種植手術(含因種植需要的軟硬組織增量術)中，患者可能造成極大風險的暴露，口腔種植術非口腔急癥需及時處理，因此仍建議擇期處理。在疫情結束初期，進行種植相關操作，需做好如下措施：

(1)手術開始前，依照以下流程：①新冠肺炎防控告知書；②門診設置三級預檢分診；③種植手術室準備；④患者消毒隔離防護；⑤術者的隔離消毒防護。

(2)種植手術室：需配有專門的手術準備室、洗手池、紫外線消毒燈等，同時安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調通風系統或循環風紫外線空氣消毒器等空氣凈化裝置。

(3)嚴格控制進入手術室內人員，進入手術室人員也需填寫門診三級預檢流行病學調查表。凡進入手術室人員應按規定戴好帽子、口罩、更換鞋套，穿隔離衣。

(4)手術器械的清洗，臨床使用后的器械表面粘有大量的血液、黏液等有機物，若不徹底清洗，將形成生物膜，阻止滅菌劑穿透或微生物與高溫氣體的有效接觸，影響滅菌效果，造成院內感染[17]。因此，口腔種植所有手術器械使用后均首先放入盛有堿性清洗液的超聲波清洗器中震蕩清洗，因堿性清洗劑對血漬、污漬清除有顯著效果，可提高清洗質量[18]。

2.5 正畸常規操作的防護 常規的口腔正畸治療可按照患者的治療計劃進行，診療過程中醫護人員采用一級或二級防護。在常規治療操作過程中，雖不會如潔治、牙體預備等產生大量飛沫，增加氣溶膠感染的風險，但是口腔正畸器械仍會直接接觸到患者的唾液，且若患者有牙齦炎癥或者黏膜破損時，還可能會直接接觸到患者的血液。

為減少交叉感染的風險，模型消毒同2.3中，細絲鉗、持針器、冠剪、托槽、頰面管等均應做好高溫高壓消毒。對于弓絲和橡皮圈則需避免高溫，有研究顯示，弓絲、結扎絲等經75%乙醇浸泡2小時即可達到消毒效果，但對橡皮圈無效，而2%戊二醛消毒液浸泡消毒有效[19]，75%乙醇和2%戊二醛均可有效滅活冠狀病毒[20]。對于像弓絲架、橡皮鏈盒、橡皮圈盒、結扎絲筒這一類集中放置的器械，醫生在取用時可要求護士或助手進行輔助操作，避免自行取用導致交叉感染。

3 結語

雖然疫情的防控已有成效，但是復工期間的防控仍然不能松懈，應急響應級別降低或解除后，逐步恢復的口腔門診必須嚴抓防控制度落實，做好人員管理，物資調配，形成人人防控、防控人人的防控機制，為患者安全就診、醫護人員安全工作提供堅實的保障。