老年衰弱綜合征的中醫病機與治療探討

孟凱華 齊涵 陳民

摘要：隨著我國老齡化問題的加重，老年衰弱已成為不能忽視的重要問題，老年衰弱影響老年人的身心健康，加重社會與家庭的負擔。老年衰弱具有消瘦、乏力、體力下降等非特異性的表現，類似于中醫當中的“虛勞”和“痿病”。老年衰弱的病機責之臟腑衰敗、氣血陰陽俱虛。中醫理論中的未病先防為老年衰弱綜合征的早期干預提供借鑒，中醫的整體觀念與辨證論治在老年衰弱綜合征的治療上具有特色，基于前人研究及中醫理論對老年衰弱的病機特點及中醫治療進行理論探討，希望對于老年衰弱綜合征的進一步臨床研究能有一定的借鑒意義，提供一定的思路。

關鍵詞：老年衰弱;老年病;理論探討;病機;中醫治療

中圖分類號：R255.5?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2020）12-0016-04

老年衰弱綜合癥是老年人的生理儲備下降導致了機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態，是老年人常見的一種綜合征，其特征是多器官系統中儲備的減少，表現為骨骼肌量減少（肌肉減少癥）、炎癥和神經內分泌系統的功能異常及能量調節不良，常常有疲乏、體力下降和反復感染等非特異性表現，以及跌倒、譫妄、波動性失能等特異性表現，與心血管系統疾病、代謝綜合征、炎癥性疾病、肌少癥等多系統疾病相關[1-3]。雖然目前老年衰弱沒有明確的中醫病名，但是根據它消瘦、乏力、四肢無力等臨床表現來看，有學者認為老年衰弱與中醫的“虛勞”、“痿病”相類似[4]。中醫藥的辨證論治與整體觀念對于治療老年衰弱具有明顯的優勢，本文將從中醫理論探討老年衰弱綜合征的病機特點與治療。

1 老年衰弱的病機特點

1.1 五臟虛衰，脾腎尤甚 現代臨床上常用的Fried[5]表型中的5條臨床表現與中醫五臟相對應[6]：①不明原因的體重下降對應著脾氣虛衰;②握力差對應肝氣虛衰;③體力活動降低對應著肺氣虛衰;④行走速度的減低對應腎氣虛衰;⑤疲乏對應心氣虛衰。而《靈樞·天年》云“五十歲，肝氣始衰……百歲，五臟皆虛…形骸獨居而終矣”。《素問·上古天真論》云：“今五臟皆衰，筋骨解墮”說明人自五十歲之后步入老年狀態，開始出現身體機能的衰退，隨著年齡的增長，五臟漸衰，進而出現筋骨倦怠無力，發鬢頒白，身體沉重等癥狀。

雖然老年衰弱在五臟中皆有表現，但仍以脾腎為甚。《素問·金匱真言論》云：“夫精者，身之本也”。《素問·六節藏象論》又云“腎者……精之處也”。《靈樞·經脈》：“人始生，先成精，……皮膚堅而毛發長”。精氣是人體生命活動的最根本、最原始的功能物質。精氣藏于腎臟之中，機體從腎精開始，逐漸發育成為腦髓、其它臟腑、筋脈、肌肉、皮毛等，同時由腎精所化生的腎氣推動和調節臟腑的功能和人體的生長發育。腎臟稟受著先天之精，是先天之本，主一身之陰陽，為臟腑之本，腎氣的充盛與否決定著機體功能的強弱變化[7]。《景岳全書》云：“命門為元氣之根……五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發”。腎精為元氣的根本，腎陰能滋潤五臟，腎陽能溫養五臟。若腎臟虧虛，不能溫潤、滋養臟腑，則氣化無權而發為疾病。脾主運化，能運化水谷與水液，化生為人體內所需要的精微物質，是“氣血生化之源”、后天之本。《素問·經脈別論》中提到：“飲入于胃…上輸于脾，脾氣散精……五經并行”。脾的運化功能正常，才能將食物轉歸為水谷精微，再進一步將其化生為精、氣、血、津液等營養精微物質，并將其轉輸至各個臟腑、四肢肌肉、官竅組織等，使臟腑組織獲得濡養和滋潤，以維持正常的生命活動。若脾胃虛弱，則飲食物得不到運化和轉輸，人體所需要的精微物質得不到補充，沒有原料化生氣血津液等。其它臟腑不能接受其精氣，則心脈失養，土壅肝郁，肺金失充，腎水失制，諸病遂生[8]。

腎為先天之本，脾為后天之本。二者是先天和后天互相促進互相幫助的關系。先天之精的充盛又需要后天的濡養和補充。正如《醫學傳燈》云“蓋腎主藏精，……全賴飲食生化，而輸歸于腎，脾胃一強，精血自足”。脾主運化水谷的功能，又得益于腎氣、腎陰、腎陽三者的資助和促進。先天溫養激發后天，后天補充培育先天，二者功能正常，其他臟腑組織器官才能發揮正常功能，身體才會健康，反之，則疾病易生。

1.2 氣血津液虧虛，陰陽失衡 氣是人體進行生命活動過程中所需要的基本生命物質。精、血、津、液是構成人體內液體的基礎物質[8]。臟腑正常的生理功能活動，有賴于精、氣、血、津液的滋潤與濡養，這些物質在營養臟腑組織、保證臟腑正常功能活動的過程中不停地被虧耗，又在臟腑功能活動過程中不斷地從飲食物中獲得滋養和增補。氣血津液充盛，則臟腑的生理功能正常;臟腑的生理功能正常，則氣血津液生化有源，得以充盛，如此循環，相互影響。但是《醫門補要》中云：“人至老年，未有氣血不虧者”。《靈樞·營衛生會》云：“老者之氣血衰”，人一旦到了老年，氣血津液逐漸耗用殆盡，不能滋潤與濡養臟腑功能;但老年五臟漸虛，氣血津液生化乏源，氣血津液又得不到補充，又影響到臟腑組織的功能，二者互為因果，加速老年的衰弱。《婦人大全良方》中寫道“人之生，以氣血為本;人之病，未有不傷氣血者”。氣虛則衛外不固、溫煦不足、精神疲憊、視力下降、體力減退等。血、津液虧虛則形體、四肢等組織失于濡養而出現形體消瘦、毛發枯槁，體力下降，活動不利等，逐漸成為老年衰弱。

“陰陽者，天地之道也”。說明陰陽是天地間萬物發生發展、運動變化的核心。“陰平陽秘”乃是陰陽的生理狀態。《素問·陰陽應象大論》強調了陰陽在衰老中的重要作用，陰陽不調者，容易出現過早衰老。人在步入老年之后，陰陽開始轉虛，精血逐漸衰少，即使是在老年的生理狀態下，未表現出明顯的陰陽失衡，但體內陰陽的平衡及協調性要低于青壯年[9]。一旦感受外邪或內在臟腑病變，極易出現陰陽失調，發而為病。正如張介賓說的“陰陽不和，則有勝有虧”。陰陽失調時老年人由生理狀態下的衰老轉為病理狀態下的衰弱，嚴重者出現“陰陽離決，精氣乃絕”，危及生命。

1.3 痰瘀互結 痰是人體內水液代謝失常所形成的病理產物，多與肺、脾、腎三臟功能失職相關。肺虛宣降失司，通調水道失職，輸布水津障礙，最終聚濕生痰;《醫宗必讀·痰飲》云：“脾土虛濕，清者難升，……癖而生痰”。脾氣虛弱，運化功能失職，輕清物質不能上升，稠濁物質不能下降，停滯于胸膈，日久聚而為痰。趙獻可提出“腎虛不能制水……洪水泛濫而為痰。”腎虛不能蒸化水液，導致水液停聚一處，日久成痰。老年人的五臟虛弱，功能減退，水液不能正常的代謝，最終凝聚而為痰。

血液的正常運行，離不開氣的生化、推動、固攝作用和陽氣的溫煦以及陰液的濡養。老年人臟腑功能減退、精氣耗竭，氣血虛少，不能鼓動血液運行，導致氣血運行不暢而成瘀。《讀醫隨筆》中云：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。故在中醫中有“老人多瘀”的說法。

老年衰弱的患者臟腑功能衰減，氣血陰陽虧虛，血液、津液運行不利，代謝失常，最終形成痰、瘀。痰凝阻滯氣機，致使血行受阻，致瘀血內停，反過來，血瘀則水滲脈外，又可聚水聚濕而成痰，二者互為因果，互相影響。痰瘀阻滯氣機，日久又能耗傷正氣，導致氣血陰陽虧虛、臟腑虛衰[10]。因此，痰、瘀既是老年衰弱發展過程中的的病理產物，也是其發生變化的致病因素。

1.4 虛實夾雜，變化多端 老年衰弱以虛證為主，實證多為因虛致實[6]。人到了老年，肝、心、脾、肺、腎五臟的功能都出現了虛衰的表現，機體的代謝功能出現了障礙，日久積于體內，最終形成痰、瘀等病理產物，這些病理產物，能夠阻滯氣機，又影響到氣血的正常運行，阻礙了精微物質轉運輸布，機體得不到營養，導致機體更加虛弱。如此反復變化，使老年衰弱的患者在本虛的基礎上，出現了致病的實邪，形成本虛標實的征象。又根據疾病的不同過程，可能出現虛實偏頗的癥狀，如此反復變化。

2 老年衰弱的中醫治療

目前，老年衰弱綜合征的預防和治療仍然處于探索階段，還沒有特效的治療方式[2]。老年衰弱綜合征的中醫治療，可以根據病因病機審證求因、辨證論治，治療原則當以補虛扶正兼以瀉實為主。具體應當隨證治之，但以食療保健，運動養生、補腎健脾，顧護它臟、補養氣血，調整陰陽、補虛瀉實，標本兼顧，未病先防，既病防變為治療大法。

2.1 食療保健，運動養生 食療具有很好的補益與治療作用。《素問·臟氣法時論》曰：“五谷為養，五果為助……以補精益氣”。而老年人的脾胃虛弱，食療的效果要好于用藥。陳直認為老年人生病“宜先食治”，如果食療沒有效果，“然后命藥”。強調了食療對于老年人的重要作用。

專家共識認為適當的阻抗運動與有氧耐力運動能有效的預防及治療衰弱狀態[2]。而中醫古籍中也有記載運動對于機體健康的重要作用。《老老恒言》中云：“時有小勞，……乃不凝滯”。適當的運動能使筋脈、血液流通而不凝滯，氣血運行通暢調達，能祛病抗邪，延緩衰老。五禽戲、導引術、八段錦、易筋經、內外家武術等運動導引之術均有防疾抗衰的良好效果[11]。

2.2 補腎健脾，顧護它臟 洪秀芳等[11]發現用補脾益腎方治療老年衰弱患者可增強臨床療效，且不良反應少。賀戀詞[12]認為健脾益腎藥膳雌雞粥可有效改善老年衰弱患者的衰弱狀態。腎主藏精，是先天之本，腎精充盛則筋骨勁強，骨骼充盛;如若腎精虧虛，精血生化不足，則出現筋骨解墮，肢體失養。脾主運化，是后天之本，氣血生化之源，能夠補養先天之精以及營養其它的臟腑組織。脾胃健運，則氣血充足，身體康健;脾失健運，氣血虧虛則不能濡養臟腑、筋脈肌肉，則表現為四肢無力、身體消瘦、疲乏等衰弱的癥狀。脾虛不能夠滋養后天，腎虛不能夠充養先天，兩者相互影響，最后形成衰弱。因此在治療時應該補腎健脾，五臟之間相生相克，在補腎健脾的同時，亦要顧護它臟。

2.3 補氣養血，調整陰陽 正常情況下，人體應該保持陰平陽秘、氣血充足的生理狀態。陰陽氣血在濡養臟腑、維持臟腑生理功能活動的過程中不斷的被消耗，又不斷地從飲食水谷中得到補充，但到了老年后，這種正常的供求關系便難以繼續維持平衡，老人處于氣血虛弱、陰陽偏衰的狀態[9]。陰陽氣血虧虛，臟腑、筋脈、皮毛失于滋養，則會出現肌肉消瘦、疲乏、四肢無力等衰弱的癥狀，因此，在治療老年衰弱的過程中，因該注意補養氣血，調整陰陽，以恢復陰陽氣血之平衡。

2.4 補虛瀉實，標本兼治 老年衰弱綜合征常常由于臟腑、氣血陰陽的虧虛，機體代謝出現障礙，從而形成了痰濁、瘀血等有形之實邪;痰濁、瘀血這類有形之實邪又使正常的津液、血液失去了濡養功能，導致臟腑阻織失去營養，又進一步造成了虛衰。因此老年衰弱綜合征多是虛實夾雜之證，正虛難以恢復，邪實難以消除，纏綿難愈。在治療時，若只是一味的扶正補虛就會有壅積實邪之患，只重瀉實祛邪又有再傷已虛的正氣之虞[13]。故在治療時應當補虛瀉實，標本兼顧，分清標本緩急，急則治其標，緩則治其本。

2.5 未病先防，既病防變 若能在早期就能識別老年衰弱并給予相應的處理，那么衰弱前期可以轉歸至健康狀態，一部分的衰弱狀態也可以轉歸至衰弱前期狀態[2]。因此，老年衰弱綜合征應該采取早期干預、早期治療的方法。《素問·四氣調神大論》中也說：“夫病已成而后藥之……不亦晚乎”。且老年患者對于疾病的反應并不明顯，我們可以根據專家共識推薦的對所有≥70歲人群或最近1年內，在不是刻意節食的情況下出現了體重下降（自身體重的5%及以上）的人群進行衰弱的篩查和評估[2]。對于沒有衰弱的老年人或者處于衰弱前期的患者進行預防指導，具體可以以勞逸結合，鍛煉防病;調暢情志，節欲保健為指導原則;對于處于衰弱的患者進行辨證論治，做到“未病先防，既病防變”。

綜上所述，老年衰弱綜合征涉及到多個系統的病理生理變化[2]。而中醫的整體觀念就發揮了優勢，將人視為一個整體，對老年衰弱患者進行整體評估與干預，同時能見微知著，早期發現衰弱征象，有助于早期診斷、早期治療、減毒增效、減少西藥用藥種類、劑量及不良反應的效果[14]。但是目前對于老年衰弱綜合征的中醫研究仍然處于初步的探索階段，其病因病機、中醫診斷、治則治法、辨證分型、方藥還需要進一步臨床研究與總結，從而形成較為完整的中醫理論體系。

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（收稿日期：2020-07-15）

基金項目：遼寧省科學技術計劃項目（2017225046）

作者簡介：孟凱華（1995-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫藥防治老年病的研究。

通信作者：陳民，E-mail：13704012000@163.com