不同體位通氣聯合震動排痰在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用及效果評價

吳袁琴 陳凌波 彭 晶

（萍鄉市人民醫院重癥醫學科，江西 萍鄉 337000）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種急性、彌漫性、炎癥性肺毛細血管損傷，臨床表現為呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥，糾正缺氧、改善低氧血癥是治療ARDS的關鍵因素[1-2]。機械通氣是治療ARDS的重要手段，正確的通氣策略可以明顯降低其病死率。振動排痰（Vibration+Sputum，VS）是一種胸部物理治療技術，通過振動排痰可以增強纖毛蠕動，促進痰液引流，維持呼吸道通暢，改善患者通氣功能，提高血氧濃度，與傳統的手法震顫相比更省時、省力[3]。將側臥位、俯臥位通氣聯合振動排痰的應用報道尚少。本研究探討側臥位、俯臥位通氣聯合振動排痰應用于ARDS患者時血流動力學、氧合、呼吸力學指標的變化及護理并發癥情況，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年3月至2018年3月入住我院重癥醫學科符合ARDS診斷標準[4]且接受機械通氣＞24 h的成年患者60例，其中男35例，女25例；年齡20～82（50.26±15.46）歲。其中多發傷14例，胰腺炎8例，膿毒血癥3例，重癥3肺炎例。排除標準：急性出血、腦水腫、顱內高壓患者；近期胸部大手術后患者；尚不穩定的脊髓損傷或骨折患者；年齡＜16歲患者；妊娠、肥胖患者。該研究經醫院倫理委員會批準，患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組：將研究對象根據入院順序按照隨機數字表法分為LP+VS組、PP+VS組，每組30例。LP+VS組即側臥位通氣+振動排痰組（側臥位振動排痰15～20 min→側臥位通氣4 h→仰臥位通氣1 h）；PP+VS組即俯臥位通氣+振動排痰組（俯臥位振動排痰15～20 min→俯臥位通氣4 h→仰臥位通氣1 h）。兩組患者基線資料（性別、年齡）比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2.2 體位治療方案：LP+VS組采用側臥位通氣方案:以右側為例，頭部偏向側，臀部與軀干向右傾斜，墊軟枕，避免受壓，右腿伸展，左腿向右旋轉90°，左手臂放于頭前，保持各導管通暢；PP+VS組采用俯臥位通氣方案:患者以上半身自由泳姿勢俯臥于床墊上，頭轉向一側，受壓臉頰放置趴趴枕防止受壓，顏面同側手臂略微舉起，另一側手臂手掌朝上自然平放，同側的腿彎曲，在近髖部墊處放一軟枕，同時置一軟枕于對側腿的足背下方，避免造成會陰部及膝蓋受壓；肩頸部、腹部用軟枕支撐，并分別于患者前肋下緣、髖部、膝蓋、足背貼減壓貼保護，防止受壓；調整病床至頭高腳低位；各管路妥善固定。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.3 振動排痰方案：LP+VS組先在側臥位下行振動排痰治療15～20 min后取側臥位通氣4 h，換至仰臥位通氣1 h；PP+VS組實施俯臥位振動排痰15～20 min后取俯臥位通氣4 h，換至仰臥位通氣1 h。

1.2.4 觀察指標：分別于患者改變體位前（T0）、轉復為仰臥位后1 h（T1）時間點觀察記錄患者各項指標的變化。采用血氣分析儀進行動脈血氣分析，監測兩組患者動脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（PaCO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）變化，記錄氧合指數（PaO2/FiO2）在機械通氣過程中記錄患者氣道痰液引流量。采用監測儀監測兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。

1.3 統計學方法：所得數據采用SPSS19.0軟件進行統計學處理。先將數據進行正態分布及方差齊性檢驗，計量資料以均數±標準差s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各時間點血流動力學指標比較：LP+VS、PP+V治療前后血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標比較（±s）

2.2 各時間點氧合指標及痰液引流量比較：LP+VS、PP+V治療前后，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均上升（P＜0.05）、痰液引流量明顯增加（P=0.000）；PaCO2差異無統計學意義（P=0.432）；見表3。

表3 兩組患者不同時點氧合指標及痰液引流量比較（±s）

表3 兩組患者不同時點氧合指標及痰液引流量比較（±s）

注：與同組T0相比，1)P＜0.05；與同時點LP+VS組相比，2)P＜0.05

3 討 論

ADRS病理改變具有明顯的重力依賴性和不均一性。ARDS肺間質呈彌漫性水腫，肺自重明顯增加，使得雙下肺病變明顯，導致肺部通氣及換氣功能障礙，以進行性呼吸窘迫及難治性低氧血癥為主要臨床表現，俯臥位通氣時患者肺內通氣重新分布，有利于肺泡擴張，肺組織的血流灌注更加均勻，因而可改善通氣血流比，提高氧合[5]。ARDS機械通氣患者由于咳嗽功能抑制，氣道分泌物增加。黏稠的分泌物容易堵塞小氣道，形成痰栓，甚至堵塞氣管插管造成窒息。本研究改良了體位治療方案，將側臥位、俯臥位通氣與振動排痰有效聯合應用，發現兩種方法可改善ARDS患者機械通氣氧合狀態，無明顯不良反應，為臨床ARDS患者治療及護理提供了可靠的依據。

3.1 側臥位、俯臥位機械通氣聯合振動排痰改善患者氧合狀態：振動排痰機使用的目的是配合機械通氣患者進行胸部物理治療[6]，其原理是快速振動胸壁，通過垂直力松弛、液化呼吸道黏膜表面黏液和代謝物，通過水平力將已液化的黏液定向排除；其治療力穿透性強，對于深部的痰液排除效果好。本研究發現將常規仰臥位轉換為側臥位、俯臥位通氣與振動排痰聯合應用均可改善ARDS患者機械通氣氧合狀態，而俯臥位通氣與振動排痰有效聯合組氧合改善明顯優于側臥位通氣與振動排痰有效聯合組。這可能與肺部二級以上支氣管多為后下方解剖走向，仰臥位與側臥位均不能達到有效的排痰[7]有關。俯臥位通氣改變了ARDS患者胸廓形態及縱隔位置，心臟、大血管、腹部被支撐起來，胸腔內壓力梯度減少，對肺組織受壓迫減少；降低了胸壁順應性，有利于分泌物引流。俯臥位機械通氣聯合振動排痰組痰液引流效果明顯優于側臥位機械通氣聯合振動排痰組，其對降低氣道阻力，改善肺泡通氣，促進氧合改善起到一定的作用。

3.2 側臥位、俯臥位機械通氣聯合振動排痰對患者血流動力學無不良影響：由于俯臥位是一種特殊體位，危重患者其氣管插管的固定，皮膚完整性的護理，呼吸道的管理等使護理難度加大，提高并發癥發生率[8]。本研究發現側臥位、俯臥位機械通氣聯合振動排痰對患者血流動力學無不良影響，提示兩種治療方法是安全的。在實施俯臥位械通氣聯合振動排痰前應向患者說明翻身的程序、翻身的必要性及可能出現的不適感，并告知家屬俯臥位通氣的目的及風險，取得患者及家屬配合，推薦采用清單式管理[9]，實施專人看護，運用風險評估系統，加強患者病情監測，防范動靜脈、氣道置管等高危管道滑脫及其他風險事件的發生，最大限度地降低俯臥位機械通氣的不良反應，在保證患者安全的同時，將治療效果發揮至最大化。