子宮內膜癌中微衛星不穩定性的臨床病理意義

董曉峰 蔣 欣 張建斌

（1 連云港市中醫院病理科，江蘇 連云港 222000；2 連云港市婦幼保健院病理科，江蘇 連云港 222000）

隨著癌癥發生機制的現代研究，分子分型對于了解子宮內膜癌的致病因素及其遺傳傾向，以及研發更有效的治療方法都有重要意義。2014年以癌癥基因組圖譜（the Cancer Genome Atlas，TCGA）為基礎的子宮內膜癌分子分型，將子宮內膜樣癌分為4個亞型：POLE超突變型、MSI高突變型、低拷貝數型和高拷貝數型[1]。微衛星不穩定性（microsatellite instability，MSI）是繼雌激素持續刺激和基因異常后子宮內膜癌的又一重要病因。微衛星不穩定性是缺陷性DNA錯配修復的特征性分子表現。微衛星不穩定的檢測可以是MSI的直接評估或錯配修復（mismatch repair，MMR）蛋白表達喪失所反映的間接評估。本研究應用免疫組化法檢測45例子宮內膜癌的錯配修復蛋白表達，為臨床預防及治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2013年4月至2019年7月連云港市中醫院病理科33例和連云港市婦幼保健院病理科12例存檔的石蠟標本，45例石蠟標本每例切片均經兩位高年資病理科醫師復閱明確為Ⅰ型子宮內膜樣腺癌，所有病例術前均未接受過化療、放療和激素治療。病理分級采用1997年國際婦產科聯盟提出內膜癌組織學分級法。

1.2 方法：應用免疫組化EnVision二步法檢測子宮內膜癌組織中錯配修復蛋白的表達情況。嚴格按照說明書標準操作。所用抗體及相關試劑均采購于北京中杉金橋生物技術有限公司。每張切片均用已知陽性組織作陽性對照，以間質內的淋巴細胞作為陽性的內對照，以PBS代替一抗作為陰性對照。

1.3 結果判定：錯配修復蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均定位在細胞核，核中有棕黑色或棕黃色顆粒即為陽性，若腫瘤細胞核無，對照組織（正常腺上皮，淋巴細胞，間質細胞）有，可判定為陰性。錯配修復蛋白全陽性為MSS，其中只有一個陰性為MSI-L，大于等于兩種陰性為MSI-H。

1.4 統計學處理：使用SPSS22.0軟件進行統計學分析，組間比較用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 錯配修復蛋白在子宮內膜癌中表達：本研究的45例子宮內膜癌患者的中位年齡55歲。MSS有（31例，占68.889%），MMR表達缺失14例，MMR缺失率31.111%。MMR表達MSI-L（1例，占2.222%），MSI-H（13例，28.889%）。MMR表達缺失的IHC見圖1。

表1 淋巴細胞浸潤MSS/MIS-L和MSI-H的臨床病理特征比較

2.2 MSI-H組的病理特征：MSI-H組共有13例，中-低分化（10例，占76.923%），高分化（3例，占23.077%）。侵犯深肌層（7例，占53.846%）。腫瘤周圍明顯淋巴細胞浸潤（7例，占53.846%），見表1和圖2。

3 討 論

圖1 腫瘤MHL1蛋白表達缺失（EnVision 法，×100）

圖2 腫瘤周圍大量淋巴細胞浸潤（HE×200）

微衛星不穩定是MMR的缺陷導致錯配的微衛星序列不能修復，致使細胞增殖分化異常，最終形成腫瘤。已發現微衛星不穩定性與很多腫瘤的形成有關，如遺傳性非息肉性結直腸癌、胃癌、小細胞肺癌、膀胱癌、卵巢癌、胰腺癌等[2]。MMR表達缺失在子宮內膜癌中比較常見，最近Kahn等[3]從數據庫檢索了4400種出版物，研究顯示免疫組化MMR缺失率28%，MSI DNA的檢測率為31%。本研究分析了45例子宮內膜癌患者，MMR蛋白表達缺失率為31.111%，其中MSI-H的發生率為28.889%。與相關文獻報道基本一致。MMR缺乏或MSI-H的腫瘤更常見于Ⅰ型子宮內膜癌這是普遍共識[4]。本研究45例均為Ⅰ型子宮內膜癌患者。MSI-H有13例，MSI-H子宮內膜癌中-低分化10例，高分化3例。腫瘤周圍淋巴細胞浸潤MSI-H組7例。深肌層浸潤MSI-H組7例。本研究發現MSI-H更多見于分化程度差，級別更高的腫瘤，腫瘤周圍淋巴細胞浸潤更明顯。多項研究[5-6]表明這些腫瘤可能更常見于晚期，侵犯深肌層和腫瘤周圍淋巴細胞浸潤。MSI是結直腸癌預后良好的獨立預測標志[7]，但MSI與子宮內膜癌預后的關系存在爭議。有[8]報道MSI腫瘤患者的無病生存率和疾病特異性生存率顯著改善。也有一些研究顯示MSI-H與子宮內膜癌患者的生存率沒有關聯[9]。

通過IHC對MSI腫瘤篩查具有重要意義，可以確定患有潛在Lynch綜合征的患者。Lynch綜合征也稱為遺傳性非息肉病性結直腸癌綜合征（hereditary non-polyposis colorectal cancer，HNPCC），是一種常染色體顯性遺傳疾病，是由MMR基因的遺傳缺陷所致，是遺傳性子宮內膜癌和結腸癌的最常見原因。患有Lynch綜合征的患者，EC的終身風險增加至40%～60%[10-11]。免疫組化上任一MMR蛋白的表達缺失都有Lynch的可能。一旦診斷出Lynch綜合征，就需要向有風險的親屬提供癌癥檢測和預防。這種方法已被證明可以降低Lynch綜合征相關癌癥的發病率和病死率。但是按傳統的Lynch篩查指標（阿姆斯特丹標準、Bethesda標準等），會有相當比例的Lynch綜合征漏診[12]。2014年11月，美國婦產科學院與婦科腫瘤學會聯合建議所有被診斷患有子宮內膜癌的婦女都應接受Lynch綜合征的分子篩查[13]。

子宮內膜癌的MSI檢測對臨床治療決策也有重要的指導作用。Guillotin等研究發現[14]MMR缺陷型卵巢和子宮內膜癌對鉑類藥物抵抗。2017年5月，美國食品和藥物管理局批準pembrolizumab用于治療MSI高或MMR缺乏的不可切除腫瘤，無論腫瘤部位或器官如何。免疫療法的應用使對高微衛星不穩定性（MSI-H）的實體瘤患者的檢測也顯得更為重要。MSI子宮內膜癌與大量腫瘤浸潤淋巴細胞和高新抗原負荷相關，這表明它們可能對免疫療法反應良好，可誘發免疫應答。Le[15]等報道PD-1抑制劑pembrolizumab對MMR缺陷的結直腸癌患者具有治療效果。理論上，免疫檢查點抑制療法對MSI高/MMR缺陷腫瘤的子宮內膜癌者也應有效。Le等[16]研究中子宮內膜癌患者的客觀反應率達到了53%，患有MSI高/MMR缺陷腫瘤的子宮內膜癌患者似乎對檢查點抑制劑治療有更好的反應。免疫療法在子宮內膜癌中的作用仍需要大量試驗去證實。

總之，對子宮內膜癌患者廣泛評估微衛星不穩定性不僅用于Lynch綜合征的篩查和腫瘤預后的判斷，而且免疫治療的潛力也巨大，為了治療決策的目的而擴大這些評估具有臨床意義。