牛奶相關(guān)癥狀評(píng)分在嬰兒牛奶蛋白過敏療效評(píng)估中的應(yīng)用

張紀(jì)泳 曾永梅 董國(guó)慶* 李偉艷 吳潛珍 翁碧霞

（深圳市婦幼保健院兒科，廣東 深圳 518000）

牛奶蛋白過敏（cow's milk protein allergy，CMPA）為嬰兒期最常見的食物過敏，臨床表現(xiàn)多樣，可累及皮膚、消化道、呼吸等多個(gè)系統(tǒng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、休克等癥狀[1]。2014年9月來自全球14家醫(yī)院的18名專家就CMPA癥狀性評(píng)分達(dá)成共識(shí)，提出牛奶相關(guān)癥狀評(píng)分（Cow's Milk-related Symptom Scores，CoMiSS），并指出它可以用來評(píng)估和量化CMPA治療療效。本研究回顧性分析2015年6月至2017年6月在本院兒科確診為牛奶蛋白過敏的49例嬰兒治療前后CoMiSS變化情況，旨在為牛奶蛋白過敏患兒的治療療效評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年6月至2017年6月在深圳市婦幼保健院兒科門診診斷牛奶蛋白過敏嬰兒為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口服激發(fā)試驗(yàn)確診牛奶蛋白過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患先天性及免疫缺陷性疾病者，存在嚴(yán)重的全身性疾病者。共收集病例49例，其中男29例，女20例。年齡：1～3個(gè)月23例（46.94%）、4～6個(gè)月15例30.61（%）、7～9個(gè)月8例（16.33%），10～12個(gè)月3例（6.12%）。

1.2 診斷。牛奶蛋白過敏診斷[2]：①牛奶蛋白回避后癥狀緩解及消失；②口服激發(fā)試驗(yàn)陽性；③除外其他的原因。

1.3 治療：所有的患兒均予回避飲食治療，并在治療前用CoMiSS對(duì)患兒癥狀進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親則回避牛奶及已明確有過敏的食物，如癥狀不能緩解改氨基酸配方粉喂養(yǎng)；配方奶喂養(yǎng)的選用游離氨基酸配方或深度水解配方，飲食回避4周，癥狀大部分改善或消失，同時(shí)停用抗過敏藥物、全身用激素、哮喘藥至少1周。

1.4 隨訪：治療4周后于門診隨訪，統(tǒng)計(jì)牛奶蛋白過敏患兒的臨床資料，包括一般情況、臨床癥狀、回避飲食治療前后CoMiSS評(píng)分情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS16.0軟件錄入所有數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料之間差異。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)：49例確診CMPA患兒中，皮膚濕疹37例（75.51%）；血便2 7 例（5 5.1 0%），腹瀉2 8 例（5 7.1 4%），便秘1 0 例（20.41%），嘔吐9例（18.37%）；反復(fù)喘息3例（6.12%）；頻繁哭鬧5例（10.2%）；生長(zhǎng)發(fā)育遲緩8例（16.33%）；貧血9例（18.37%）。

2.2 治療前后CoMiSS評(píng)分的變化：治療前CoMiSS平均分（8.95±3.14）分，飲食回避4周后平均分明顯下降至（3.03±1.77）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.52，P=0.000）?？摁[治療前平均分（2.03±1.56）分、治療4周后癥狀完全緩解，評(píng)分降至0，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.11，P=0.000）；反流分?jǐn)?shù)治療前平均分為（2.16±1.40）分，治療4周后降至（0.81±0.51）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.34，P=0.000）；37例患者均出現(xiàn)程度不一的濕疹，治療4周后均較前緩解；治療前大便異常者（布里斯托1、2、6、7型）37例（75.51%），4周后大便性狀好轉(zhuǎn)（布里斯托3、4、5型）增至40例（81.63%）；有呼吸道癥狀3例（6.12%），4周后降至1例（2.04%）。見表1。

表1 49例牛奶蛋白過敏嬰兒治療前后 CoMiSS的比較[n（%）]

3 討 論

CMPA在生后第1年CMPA的發(fā)病率為2%～3%[3]，可累及多個(gè)系統(tǒng)，尤以消化道系統(tǒng)癥狀最為多見。本研究中，消化道癥狀中血便27例（55.10%），腹瀉28例（57.14%），嘔吐9例（18.37%），便秘10例（20.41%），而這部分患兒以非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏為主，非IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可影響腸道黏膜層，甚至黏膜下層和肌層，因而患兒多出現(xiàn)腹瀉、嬰兒絞痛、便秘等消化道癥狀[4]。

牛奶相關(guān)癥狀評(píng)分（CoMiSS）可以早期識(shí)別CMPA，主要用于非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏，涉及皮膚癥狀、哭鬧、反流、糞便性狀改變（布里斯托分型）以及呼吸道癥狀。而癥狀越嚴(yán)重，分值越高，CoMiSS≥12分需高度警惕CMPA。如果CoMiSS≥12分，一般至少2個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，或2個(gè)以上系統(tǒng)出現(xiàn)中度癥狀。本研究中經(jīng)口服激發(fā)試驗(yàn)診斷為牛奶蛋白過敏的患兒，治療前CoMiSS為（8.95±3.14）分，明顯低于12分，這可能與所收集的病例病情不嚴(yán)重，以輕癥為主有關(guān)。如果單純以CoMiSS作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)出現(xiàn)漏診，延誤患兒病情，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等不良后果。因此，CoMiSS不能替代口服激發(fā)試驗(yàn)成為牛奶蛋白過敏確診的工具[5]。

有研究發(fā)現(xiàn)通過采用CoMiSS能客觀的反映CMAP患兒通過飲食回避后癥狀能改善及消除的情況[6]。本研究結(jié)果顯示，CMPA飲食回避前CoMiSS為（8.95±3.14）分，回避后降至（3.03±1.77）分，治療后分?jǐn)?shù)明顯下降，這反映了大多數(shù)患兒經(jīng)過飲食回避后癥狀能緩解和消失。我們可通過CoMiSS評(píng)估許多臨床指標(biāo)，比如說能具體量化患兒哭鬧的時(shí)間，在反流方面，它能量化反流量，直觀地反映治療療效，更能具體體現(xiàn)癥狀演化過程。在大便評(píng)估方面，CoMiSS采用布里斯托爾糞便量表進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)椴僮鞅容^簡(jiǎn)單而且能直接通過圖片跟家長(zhǎng)溝通，所以評(píng)估起來更加的可靠。雖然說特應(yīng)性皮炎（SCORAD）評(píng)分最佳描述特應(yīng)性皮炎的方法[7]，但是因?yàn)楸砀癖容^復(fù)雜，且需要專人進(jìn)行培訓(xùn)后才能正確評(píng)估，因此臨床醫(yī)師不能在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)濕疹進(jìn)行快速評(píng)估。而CoMiSS采用燒傷的表面估計(jì)圖來進(jìn)行評(píng)估，可根據(jù)圖非常直觀及準(zhǔn)確地評(píng)估濕疹情況，且使用起來非常簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)。我們?cè)谂R床上進(jìn)行一次完整CoMiSS評(píng)估大概只需要5 min左右的時(shí)間。因此CoMiSS能非?？焖俚卦u(píng)估治療療效，且能客觀地反映CMPA治療前后癥狀演變的過程[8]。

綜上所述，本研究利用CoMiSS從皮膚癥狀、哭鬧、反流、糞便性狀改變以及呼吸道癥狀評(píng)估牛奶蛋白過敏癥狀，快速及有效地評(píng)估CPMA嬰兒治療療效，但該評(píng)分的應(yīng)用價(jià)值需大樣本量的研究來進(jìn)一步證實(shí)。