改善患者醫療安全的七條經驗

提高醫療服務水平的領導者們告訴Jacqui Wise, 他們的國家在提供更安全的醫療服務上獲得的寶貴經驗。

2018年4月，來自5個國家患者安全領域的領導者齊聚沙特阿拉伯，分享了他們當前在衛生系統層面改善患者安全所取得的成就和挑戰。此次，利雅得會議由The BMJ舉辦，與會者一致認為當前缺乏患者安全管理方法和指導的充足證據，需要向全球具有先進安全管理經驗的范例學習。

The BMJ主編兼利雅得會議主席Fiona Godlee表示，“盡管各國的醫療健康體系存在差異，但在改善患者安全工作中，經常面臨類似的困境，我們可以從一些行之有效的措施以及完全無效的手段中吸取經驗和教訓”。

會后，一些與會者前往東京，與來自44個國家的代表共同簽署了“患者安全對全民健康至關重要”的聲明，并呼吁“高層政治領導人”在全球范圍內推動更安全的醫療服務。

一、患者參與

患者的參與對于改善安全性至關重要，這是利雅得會議所傳達的重要信息。這一觀點得到倫敦帝國學院（Imperial College London）全球衛生創新研究所（Institute for Global Health Innovation）的領導兼患者安全政策高級顧問Mike Durkin的贊同，他以英國靜脈血栓栓塞癥

減少為例，指出“患者比專業人士更能推動變革”。

曾任英國國家健康體系（NHS）國家患者安全主任的Durkin在接受The BMJ采訪時表示，醫生們很清楚對患者進行風險評估并讓其使用抗凝血藥物會降低死亡風險，但直到上世紀90年代末和本世紀初，患者和議會組成的聯盟才真正采取行動以減少死亡率。

荷蘭醫療健康監察局的觀察員Ian Leistikow以復雜的兒科手術為例指出，荷蘭患者在推動變革方面發揮了巨大作用。他提到“正因為患者期待醫療衛生改革，因此，在荷蘭已經建立了一個專門的醫療中心”“醫生過去常說患者不想改變——但如果可以使醫療服務質量有所改善，那么，他們就會愿意去做”。

瑞典Qulturum負責學習的首席執行官Goran Henriks補充稱，讓患者直接參與治療過程可以降低風險。他在接受The BMJ采訪時表示，“目前我們正在開展一個透析治療項目，參與該項目的患者可以自己控制并完成所有治療過程。患者可以自行操作設備、啟動機器及清洗機器等，這可以避免與護理相關的感染”。

美國馬薩諸塞州波士頓衛生保健改善研究所（Institute for Healthcare Improvement）名譽主席、高級研究員Don Berwick提出警告：文化障礙可能是限制患者參與治療的重要因素。他接受The BMJ采訪時提到“出于禮貌以及對權威的尊重，導致患者更加不便表達自己的真實訴求。一個公正安全的文化氛圍是人人可以暢所欲言，并在指出問題的同時不受到指責”。

二、協作是關鍵

全球安全專家的另一個共識是臨床醫生、患者、醫療安全專員以及監管機構之間的合作至關重要。Leistikow援引荷蘭胰十二指腸切除術的例子指出，荷蘭在醫療專業人員和監管機構之間的“合作治理”方面表現出色。這一計劃經術后增強康復協會啟動，并由荷蘭醫療檢查機構執行，在從低容量中心向高容量中心轉移的同時使這項手術的死亡率在4年內降低了一半。

瑞典還依靠與地方當局和區域協會的深入合作，協調覆蓋了290個社區的20個衛生保健系統。Henriks說：“這提高了人們對質量和安全問題的認識”，該協會每年都會對各系統的患者安全性開展評估，并公布結果。

三、開放文化

專家們一致認為，開放的文化不可忽視。Berwick說：“科學研究結果明確指出，誰都不可能在同一場博弈中同時兼顧安全和保密性”。

Durkin則稱，英國擁有世界上最大的報告系統，即國家報告和學習系統。該系統每年從NHS收集超過200萬份事故報告。目前，正在進行的一項改進是在系統中增加患者對傷害的看法。他表示“工作人員可以公開報告并得到支持，這對于建立良好文化至關重要。”

國民警衛隊衛生事務部（Ministry of National Guard Health Affair）首席執行官Bandar Al Knawy就沙特阿拉伯的情況談到：“我們有一種開放的文化：不羞愧，不指責”。他引用了一個可匿名報告安全漏洞的電子系統，聲稱“我們有一個幾乎可以在第一時間發現這些問題并馬上制定應對措施的管理 團隊。”

來自瑞典的Henriks提到，“我們制定的基準指標和結構都非常強大”，但他表示仍然需要更快的反應。“很多患者的安全問題都與日常工作息息相關。如果人們在6個月后才能進行評估，就很難及時改變日常工作流程。”

2016年，一項新的法律在荷蘭生效，規定所有醫療保健組織都要有一個向監察機構報告不良事件的系統。Leistikow支持這一舉措，但他同時表示，醫療機構撰寫的報告經常是為了應付檢查人員，而不是為了雇主和患者。他還提出，建立這個系統的過程漫長而又艱難，然而，得到的建議質量卻往往不佳。

巴爾的摩約翰霍普金斯大學公共衛生學院（Johns Hopkins School of Public Health）衛生政策與管理學Albert Wu教授指出了美國醫療體系中存在的問題：“我們的問責制，特別是醫療事故責任制，在遭到持續破壞的同時，產生了與必要的開放文化截然相反的效應。醫患之間害怕交流任何事情，因為可能導致官司纏身”。

2000年，Wu在The BMJ上撰文指出，認識到在醫療事故中醫療工作者是“第二受害者”非常重要，其對醫務人員產生的心理影響不可小視。這促成了同行支持，諸如約翰霍普金斯大學的壓力事件彈性計劃（Resilience In Stressing Events）等項目的制定和實施。上述項目已被美國各地以及其他幾個國家借鑒和實施。

四、規范的檢查清單

很多患者安全的基本要素最初源于美國，如根本原因分析、事件報告、檢查表和手術超時程序，隨后，在全球醫療保健系統中得到鞏固和加強。

Leistikow提到，“在荷蘭患者安全運動一開始時，我們制定了許多規章制度，這些措施行之有效，降低了死亡率和發病率”；但他同時警告，“我們不能只是不斷的對醫療流程進行雙重檢查，如果工作流程太過繁瑣，人們就不會遵守這些檢查流程。”

“醫療健康領域有太多的規章制度從而導致人們不知道哪些才是重要的”。

Wu對此表示同意，并提出“理想的情況是在這里你可以讓特定的要素作為常規——也許是最無聊、最容易忘記的事情——這樣人們就不再需要考慮它們。當人們需要時，可以隨機應變、即興發揮，這在某些情況下是找到解決辦法所必需的。這份清單可將你從單調乏味的工作和日常護理工作中解放出來。”

五、新技術應用

圓桌會議與會者指出，從數據收集和審查到監測和通報，技術在改善患者安全方面發揮著至關重要的作用。Al Knawy說：“數字化和自動化是改善患者安全的關鍵驅動力。”他舉了一個快速傳遞重要影像資料的例子，如氣胸，“在我們的系統下，一旦患者完成影像檢查，就會立即向醫生發送電子郵件，索要診斷結果。這形成了醫療的緊迫性，并體現了技術如何實現患者安全。”

電子處方是通過消除抄錄錯誤并自動核查來提高安全性的另一個例子。例如一旦發現患者對某種藥物過敏，系統就會自動阻止醫生開這個處方。

Wu提到，電子健康記錄本的初衷是好的，但他警告：“在急于把它們引進的同時，我們在很大程度上錯過了進一步改進工作流程、提高效率以及增進交流的機會。結果使它成為了增加工作時間、降低工作效率以及加大醫生的挫敗感，甚至可能導致醫生崩潰的設計”。

六、財政激勵

Durkin指出，提供小額的激勵性報酬可帶來明顯的醫療安全性改善效果，并且“它可以改變人們的固有行為”。他舉例說，英國有30%～40%的患者接受了靜脈血栓栓塞的風險評估，在引入財政鼓勵后的6到9個月內，該比例可達到90%～95%。

然而，Wu說，這些“績效付費”的干預措施是否能真

正提高患者的安全性還有待商榷。他舉了一個美國激勵計劃的例子，如果患者在住院期間出現導管血流感染，美國聯邦醫療保險（Medicare）則不會為其支付手術費用。他警告說，“它最初的目的是幫助保證患者安全，但最終僅僅改變了人們記錄事物的方式”。

七、領導力、領導力、領導力

所有國家都有一定的舉措應對患者安全方面的挑戰。此次圓桌會議和首腦峰會恰逢經濟合作與發展組織（Organisation for Economic Cooperation and Development）發表一份題為“Flying Blind”的報告，該報告給安全而優質醫療提供了經濟論據。

報告指出，發達國家15%的醫院支出用于糾正可預防的傷害。在富裕國家的初級和門診醫療中，有高達25%的患者經歷過由于誤診、延誤或藥物不良反應所導致的傷害。在中等和低等收入國家，這一比例已升至40%。

Wu強調，“目前嚴峻的挑戰是從更全面和更長遠的角度來建立患者的安全系統，而不是將其看成一個季度或一年的一次性項目。”

Berwick總結道，重要的事情說三遍：領導力、領導力和領導力。增加文化支持、數字化投入、員工支持和開放文化全都依賴于領導人——包括醫療機構高管、臨床醫生、董事會、政府官員和可信任的領導者。

“除非領導人都能認真和科學地對待患者安全問題，否則我們不會看到全面的系統進步。”