手術患者壓力性損傷風險評估工具的應用及相關研究進展

許文君，馬蘭青，計曉麗

(浙江省中醫院 手術室，浙江 杭州310006)

2016年4月，美國國家壓瘡咨詢委員會(national pressure ulcer advisory panel, NPUAP)將壓力性潰瘍(壓瘡)術語正式更名為壓力性損傷(pressure injury，PI)，同時對其分期系統進行了更新。壓力性損傷是指發生在人體皮膚或潛在皮下軟組織的局限性損傷[1]。壓力性損傷已成為全球衛生保健機構所面臨的共同難題，不僅給患者帶來了沉重的經濟壓力，同時也增加了社會醫療負擔[2]。手術患者由于術中持續受壓無法變換體位、手術器械輔助治療、麻醉狀態、術中失血以及局部持續潮濕等原因使其成為院內壓力性損傷的高危人群[3-5]。2016年，美國手術室注冊護士協會 (association of operative registered nurses，AORN) 指出護士應評估所有手術患者壓力性損傷的風險因素。本文對手術患者壓力性損傷的評估工具及其適用性進行綜述，以期為手術患者壓力性損傷相關的研究提供借鑒。

1 手術患者壓力性損傷及危險因素

1.1 手術患者壓力性損傷 手術患者壓力性損傷也常稱為術中獲得性壓力性損傷、圍術期壓力性損傷和術中皮膚壓力性損傷[6]，是指患者手術過程中因長時間物理壓迫、血液循環異常而導致的皮膚、黏膜組織等的局限性損害、破損，甚至壞死等癥狀，常發生于骨隆突處、接觸醫療設備或其他器械下的皮膚和軟組織處[7]。手術壓力性損傷可于術后數小時至術后6天內發生，多發生于術后1～3天[8]。據NPUAP報道，手術壓力性損傷占醫院獲得性壓瘡(hospital-acquired pressure ulcers，HAPU)的45%[9]。壓力性損傷增加了手術患者疼痛、死亡率、住院時間以及醫療成本[10-11]。

1.2 手術患者壓力性損傷的危險因素 國際壓瘡現患率調研(international pressure ulcer prevalenceTMsurvey)結果顯示，2010—2015年美國急性護理機構的住院患者壓力性損傷現患率約為4.5%[12]，而Mike等[13]的研究結果顯示其術中壓力性損傷的發生率高達4.7%～66.0%。一項對德國壓力性損傷的系統回顧分析[14]顯示，2010—2015年壓力性損傷患病率為2%～5%，而手術相關的壓力性損傷的發生率為1.57%～30.2%。瑞典Lena等[15]的研究報道指出，院內壓力性損傷發生率約為2.7%，而手術相關的壓力性損傷發生率為0.3%～57.4%。據文獻[16]報道，我國住院患者壓力性損傷發生率為3%～14%，手術相關的壓力性損傷發生率高達23.6%，手術患者已成為發生壓力性損傷的高危人群。手術患者壓力性損傷的危險因素主要為患者自身因素(年齡、營養狀況、受壓部位皮膚狀況等)和手術因素(手術體位、手術時長、麻醉時間等)[17]。文獻[18]報道，年齡超過70歲的手術患者更易發生壓力性損傷，其風險是70 歲以下患者的2倍。Keelaghan等[19]研究發現，血清白蛋白< 35 g /L的手術患者壓力性損傷發生的風險為正常人群的5倍。文獻[7,20]報道，手術持續時間超過3 h的患者壓力性損傷的患病率≥8.5%，且患病率隨著手術時間的延長而增加。Fred等[21]研究發現，美國麻醉醫師協會麻醉風險評分(American society of anesthesiologists，ASA)≥3分時會增加術中發生壓力性損傷的概率，每增加1分，壓力性損傷發生概率增加149%。國內的一項研究[22]顯示，體位導致的壓力性損傷在手術室安全隱患中排第4位，俯臥位手術壓力性損傷發生率最高，其次是側臥位。

2 風險評估工具及其臨床應用

2.1 普適性壓力性損傷風險評估工具 目前，壓力性損傷風險評估量表已有40多種，其中臨床較常用的評估工具包括Braden、Norton、Waterlow量表。而目前臨床常用的壓力性損傷風險評估量表對手術患者的預測效果并不十分理想。有研究[23]指出，Braden量表未包括年齡、體溫、麻醉類型、手術體位、手術方式等手術患者特有的壓力性損傷相關的危險因素；Waterlow量表僅包括了1項手術相關的風險因素，但敏感度較低(27.4%)、評估者間信度較低[24]；Norton量表也未包括手術相關的風險因素，主要應用于非手術護理[25]。國外研究者多采用上述3種量表評估老年患者、重癥患者，用于評估手術患者的相關報道較少。

2.2 手術患者壓力性損傷風險評估工具 AORN在圍手術期壓力性損傷預防管理工具包中公布了專用于手術患者壓力性損傷的Scott Triggers工具與Munro壓力性損傷風險評估表[26]，兩者均在國外取得一定進展。

Scott Triggers工具包括4項高危因素：年齡≥62歲、白蛋白<3.5 g/L或BMI<19 kg/m2/BMI>40 kg/m2、麻醉分級>3級、手術時間>3 h。患者滿足任意2項及以上高危因素即可判定為壓力性損傷的高危患者[27]。國外研究[28]報道了采用Scott Triggers工具識別壓力性損傷的高危手術患者，護士對高危患者及時采取綜合評估、使用減壓床墊等多項干預措施，使壓力性損傷發生率由3.37%降至0.89%。目前國內尚無關于Scott Triggers工具用于評估手術患者壓力性損傷的相關研究報道。

2015年12月，AORN公布了Munro量表并推薦在全美國應用。該量表納入手術患者術前、術中、術后護理的所有階段，整合超過15項圍手術期發生壓力性損傷的循證風險因素。Munro量表具有良好的信效度，包括較好的評估者間信度(ICC=0.954)、較好的內容效度(I-CVI=0.6～1.0、S-CVI=0.947)，但內在一致性中等(克朗巴哈系數為0.400)[29]。2016年9月，在中美圍手術期壓力性損傷預防高峰論壇中，Deena向國內學者介紹了Munro量表。2017年至今，國內已有7篇文獻報道了有關Munro量表應用的相關研究，但該量表存在增加護理工作量、術前風險評估部分有待改進、預測效度一般、護士僅通過閱讀說明書首次掌握Munro量表的人數較少[30]等不足，因此，需進一步探索Munro量表在國內手術患者中的應用效果。

國內有關壓力性損傷風險評估量表編制的研究報道始于1999年。目前，國內已有研究者編制了手術患者壓瘡風險因素評估表[31](以下簡稱魏革量表)、手術患者壓瘡危險因素評估量表[32](以下簡稱錢維明量表)、腫瘤患者術中急性壓瘡風險評估表[33](以下簡稱王悅量表)等量表。以上量表一方面都尚未進行預測能力驗證、信效度檢驗的研究，另一方面尚缺乏臨床大樣本的應用研究。魏革量表目前的研究應用范圍僅涉及脊柱和顱腦手術，尚不具有代表性；錢維明量表包括手術因素、患者因素和麻醉因素3個維度，其術前評估多為經驗判斷，與手術實際發生情況往往存在一定偏差；王悅量表綜合了手術體位、術中施加外力、出血量、低血壓等因素，但多為術中評估，且目前研究僅局限于以腫瘤患者為研究對象。

3 預防措施

研究[34]表明，降低圍手術期壓力性損傷風險的3個原則是減少、減輕和再分配壓力，其預防措施主要體現在支撐面選擇、體位安置、皮膚保護3個方面。

3.1 支撐面選擇 研究[35]顯示，使用聚氨酯或氣墊的手術患者壓力性損傷發生率顯著低于未使用支撐面的患者。陸建平等[36]采用較大樣本量的研究證實，手術過程中使用硅膠凝膠墊、硅膠凝膠頭圈能有效降低老年患者因體位因素造成的壓瘡發生，有利于手術患者的康復(B級推薦)。

3.2 體位安置 體位導致的壓力性損傷在手術室安全隱患中排第4位[22]，患者的受壓部位取決于手術體位。安置體位前，應先判斷患者的受力點并在該部位放置合適的體位墊或使用減壓貼保護。趙峰等[37]在脊柱俯臥位手術中使用壓力傳感器，巡回護士根據傳感器的壓力值每30分鐘轉換患者頭部以緩解壓力，有效減少了患者壓力性損傷的發生。

3.3 皮膚保護 臨床通常使用保護劑或者敷料分散剪切力、減少摩擦力、重新分布壓力以及保持局部皮膚適宜的微環境而達到保護皮膚并預防術中壓力性損傷。常見的敷料材質有聚氨酯泡沫、水聚合物、水纖維、水膠體和低黏附吸附劑。王欣怡等[38]研究表明，預防術中壓力性損傷效果較好的敷料材質依次為泡沫敷料、水膠體敷料、液體敷料和薄膜敷料，泡沫敷料是預防手術壓瘡的最優方案(B級推薦)。

4 小結

手術患者是發生壓力性損傷的高危人群，應用風險評估工具進行壓力性損傷的科學評估是預防壓力性損傷的第一步。近年來，手術患者壓力性損傷風險評估工具應用的相關研究取得一定進展，但仍存在研究內容深度和廣度不夠、部分量表的應用研究相對滯后、統一的手術患者壓力性損傷評估表缺乏等不足。今后需加大多中心大樣本的研究，采用科學方法進行量表預測能力、信效度檢驗等臨床應用研究；同時可借鑒國外的先進經驗，進一步探索Munro量表、Scott Triggers工具在國內手術患者中的應用效果。