南寧市5縣農村地區HIV/AIDS患者合并結核病、結核病患者感染HIV的現狀及其影響因素▲

何 波 農麗萍 黎 舒 黎火佳 林 倩 湯洪洋 姚 敏 李斯斯 岑 平 陳文才 吳敬蘭 覃威翱

(1 廣西南寧市疾病預防控制中心結核病防制科，南寧市 530023,電子郵箱:nongli2004@hotmail.com；2 廣西壯族自治區衛生監督所辦公室，南寧市 530021)

結核病和艾滋病是國家重點控制的傳染病，兩種疾病可相互影響,相互促進,最終導致患者病情惡化甚至死亡[1]。廣西屬于經濟相對落后的西部地區，結核病患病率高于全國平均水平，而艾滋病累計報告病例數已超過10萬，位居全國第2位[2]。近年來，南寧市HIV和結核桿菌(tuberculosis，TB)雙重感染報告病例數均居廣西各市之首，且大部分病例分布在農村地區[3-4]，這給南寧市結核病和艾滋病的防控工作帶來了嚴峻的挑戰。鑒于此,本研究通過調查南寧市農村地區HIV感染者/艾滋病患者(下稱“HIV/AIDS患者”)及結核病患者中TB/HIV雙重感染的情況及其發生雙重感染的影響因素，以期為制定適合當地的艾滋病和結核病雙向預防和控制策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2018年1～12月在南寧市隆安縣、馬山縣、上林縣、賓陽縣、橫縣(以下簡稱“5縣”)轄區結核病防治機構(簡稱“結防機構”)門診就診并新登記，且戶籍及居住地均為上述農村地區的所有結核病患者(包括肺結核和肺外結核)(共1 013例)，以及1996年10月至2018年12月南寧市5縣轄區疾病預防控制中心艾滋病防制科(簡稱“艾防機構”)累計報告，且2018年仍存活并可隨訪的戶籍及居住地均為上述農村地區的所有HIV/AIDS患者(1 185例)作為研究對象。HIV/AIDS患者參照《艾滋病診療指南(2011年版)》[5]中的有關標準進行診斷。結核病參照《結核病》[6]中的有關標準，并結合病史、臨床表現、痰涂片或培養結果、胸部X線影像學檢查等資料進行綜合診斷。

1.2 調查方法 于2018年1～12月,對HIV/AIDS患者和結核病患者進行問卷調查、查看病歷、個案隨訪表。在取得研究對象知情同意的情況下，由經過培訓的調查員采用面對面詢問的方式進行調查，內容包括一般人口學特征及兩種疾病的相關資料。其中一般人口學特征包括性別、年齡、婚姻狀況、民族、文化程度和職業。HIV/AIDS患者相關資料包括卡介苗接種史、結核病接觸史、近1年咳嗽史、結核病史、吸煙史、家庭人均月收入、病程階段、最近1次CD4計數檢測值和抗病毒治療情況等。結核病患者相關資料包括艾滋病知識知曉情況、商業性行為、發生商業性行為時安全套的使用情況、男男同性性行為、吸毒史、配偶或性伴是否感染HIV。結核病接觸史指研究對象曾經與結核病患者一起居住、生活、工作； 近 1年咳嗽史指研究對象最近1年有過咳嗽、咳痰的時間≥2周；結核病史指研究對象既往曾被醫療機構診斷為結核病；吸煙史指研究對象曾經吸煙且吸煙量≥1支/天，且連續或累計吸煙≥6個月；吸毒史指曾口服、吸入和注射海洛因、可卡因、鴉片、大麻、嗎啡、冰毒、K-粉、搖頭丸、麻古等毒品。

1.3 質量控制 調查人員均經過統一的培訓；面對面訪談時沒有其他無關人員在場,以消除患者顧慮。完成所有問題后,由調查員仔細檢查核對,保證問卷中的每一道題目都回答完整。采用EpiData 3.1軟件建立數據庫并進行雙錄入和核對，同時通過建立“CHK文件”來限制字段錄入的邏輯關系，避免錄入錯誤。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Logistic回歸模型前進法分析HIV/AIDS患者發生結核病及結核病患者感染HIV的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 HIV/AIDS患者結核病檢出率及其患結核病的影響因素

2.1.1 HIV/AIDS患者結核病檢出情況及其地區分布：1 185例HIV/AIDS患者中,檢出結核病患者116例，檢出率為9.8%。116例HIV/TB雙重感染患者中,單純肺結核109例(94.0%),單純肺外結核5例(4.3%),肺結核合并肺外結核2例(1.7%)。隆安縣、馬山縣、上林縣、賓陽縣、橫縣HIV/AIDS患者的結核病檢出率分別為3.4%(5/146)、8.6%(19/220)、9.9%(7/71)、18.0%(38/211)、8.8%(47/537)，各縣份結核病檢出率差異有統計學意義(χ2=23.828，P<0.001)，其中賓陽縣高于橫縣和隆安縣(P<0.05)。

2.1.2 不同特征HIV/AIDS患者的結核病檢出率比較：不同性別、婚姻狀況、結核病接觸史、近1年咳嗽史、結核病史、吸煙史、家庭人均月收入、病程階段、最近1次CD4檢測值HIV/AIDS患者的結核病檢出率比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。而其他特征HIV/AIDS患者的結核病檢出率差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 不同特征HIV/AIDS患者的結核病檢出率比較[n(%)]

2.1.3 影響HIV/AIDS患者合并結核病的多因素分析：以HIV/AIDS患者是否合并結核病為因變量,以表1中有統計學意義的因素為自變量，納入Logistic回歸模型中分析(變量賦值情況見表2)。結果顯示，性別、病程階段、近1年咳嗽史、結核病史、家庭人均月收入是HIV/AIDS患者發生結核病的獨立影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 研究變量及其賦值

表3 影響HIV/AIDS患者患結核病的多因素logistic回歸分析

2.2 結核病患者HIV感染率及其感染HIV的影響因素

2.2.1 結核病患者的HIV感染率及其地區分布：1 013例結核病患者中,感染HIV 31例，HIV感染率為3.1%。其中30例為異性傳播,1例為注射器吸毒傳播。隆安縣、馬山縣、上林縣、賓陽縣、橫縣結核病患者的HIV檢出率分別為：8.7%(11/126)、4.2%(5/119)、2.9%(5/172)、1.6%(6/384)、1.9%(4/212)，各縣份HIV感染率差異有統計學意義(χ2=18.078,P=0.002)。

2.2.2 不同特征結核病患者的HIV感染率比較：不同性別、商業性行為情況、發生商業性行為時使用安全套情況的結核病患者的HIV感染率比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。而其他特征結核病患者的HIV感染率差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 不同特征結核病患者HIV感染率比較[n(%)]

續表4

注：#為采用Fisher確切概率法。

2.2.3 影響結核病患者感染HIV的多因素分析：以結核病患者是否感染HIV為因變量,將表4中具有統計學意義的性別、發生商業性行為及發生商業性行為時使用安全套情況為自變量，納入Logistic回歸模型中分析(變量賦值情況見表2)。結果顯示，性別、發生商業性行為是結核病患者感染HIV的危險因素(均P<0.05)。見表5。

表5 影響結核病患者感染HIV的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

2015年，全球有1/3以上HIV感染者感染了TB，約有40萬人死于與HIV相關的結核病[7]。據世界衛生組織統計，截至2016年底，全球1 040萬結核病新發病例中有37.4萬人合并感染HIV[8]。而HIV感染增加了結核病控制的難度[1]。因此，分析TB/HIV雙重感染現狀及其影響因素有助于制定艾滋病與結核病的雙向防控策略。

本研究中，南寧市5縣農村地區HIV/AIDS患者中結核病檢出率為9.8%，高于河北省固安縣農村地區(7.5%)[9]、南寧市橫縣(4.04%)[10]和江西省贛州市(4.1%)[7],提示南寧市5縣農村地區HIV/AIDS患者結核病的檢出率較高；其中，賓陽縣的HIV/AIDS患者結核病檢出率高達18.0%,位居5縣之首,這可能與該縣大多數研究對象是中老年人群且調查時約有1/2的人已處于AIDS病程階段,CD4+T淋巴細胞計數較低、免疫功能低下、易合并結核病有關；此外，在檢出的116例結核病患者中，有111例為肺結核和肺結核合并肺外結核，占95.7%，高于既往研究報道的83.9%[2]。本研究結果顯示，南寧市5縣農村地區結核病患者中HIV感染率為3.1%，高于河北省固安縣農村地區(0.48%)[9]、南寧市橫縣(2.66%)[10]、河北省六縣(1.28%)[11]和廣西地區(0.72%)[12],但低于烏魯木齊市(14.21%)[13]，這說明南寧市5縣農村地區結核病患者的HIV感染情況不容樂觀。此外，本研究中結核病患者的HIV感染途徑以異性性傳播為主，與廣西全區以異性性傳播為主[3]相符，但與烏魯木齊市以靜脈吸毒為主[13]、河南省以血液傳播為主[11]及天津市以男男同性性傳播為主[14]不同。結合本研究結果,筆者認為要有針對性地加強農村地區艾滋病和結核病的宣傳,提高大眾人群的患病意識；各地特別是賓陽縣要進一步加強對HIV/AIDS患者的結核病篩查，及早發現HIV/AIDS合并結核病患者并給以規范治療和管理,以降低病死率；同時，各地還應進一步加強對結核病患者開展艾滋病宣傳，倡導安全性行為及HIV篩查監測，及時發現HIV陽性病例并轉介規范治療與管理，防止HIV的傳播和蔓延。

多因素分析結果顯示，男性、病程階段為AIDS、家庭人均月收入<1 000元、近1年有咳嗽、有結核病史是HIV/AIDS患者患結核病的危險因素，而男性、有商業性行為是結核病患者感染HIV的危險因素(均P<0.05)。這提示(1)男性相對于女性更易感染HIV或患結核病，與相關研究[1-2，15]結果相似。其原因可能為男性社會活動范圍廣，接觸結核病感染源的機會大；加之工作壓力大，有更多的不良嗜好或危險行為，如喝酒、抽煙、吸毒和嫖娼等，這些均是導致TB/HIV雙重感染的危險因素。(2)處于AIDS病程階段的患者，其身體免疫功能嚴重受損，CD4+T淋巴細胞計數較低，機體免疫功能低下，易患結核病。因此，應該做好HIV/AIDS患者的隨訪管理,及時、定期開展CD4檢測，以幫助預測HIV/AIDS患者患結核病的可能性，便于提前預防。(3)家庭人均月收入低的HIV/AIDS患者更易患結核病,可能是由于經濟狀況的原因，患者不能及時就醫，錯過了最佳預防結核病的時期，再加上患者本身機體免疫功能低下，更易患結核病。因此，在今后的工作中可通過為貧困患者提供結核病檢查及就醫的交通費用補助等，提高貧困患者就醫的積極性和及時性。(4)近1年有咳嗽史和有結核病史是HIV/AIDS患者患結核病的危險因素。這與我國結核病發病的主要潛在危險人群為具有咳嗽史和結核病史者[16]，以及HIV感染不僅可增加活動性結核病的發病率，還會提高肺結核復發的風險[17-18]有關。因此，要加強對已治愈結核病的HIV/AIDS患者的追蹤隨訪，定期開展結核病相關檢查，預防復發。(5)有商業性行為的結核病患者更易感染HIV,其原因可能與患者在商業性行為過程中不能堅持使用安全套等有關。建議進一步加強對結核病患者開展艾滋病的咨詢檢測和宣傳力度,針對艾滋病的高危行為進行干預，并推廣使用安全套，促使結核病患者及時進行HIV檢測和治療。

綜上所述，南寧市5縣農村地區HIV/AIDS患者結核病患病率和結核病患者的HIV感染率均較高，且均與多種因素有關。因此，應針對TB/HIV雙重感染的特征及危險因素,在建立和完善防艾機構與結防機構密切合作機制的同時，加強醫防合作機制，明確各自工作職責，規范機構內和機構間的工作流程，以及對患者的雙向篩查、監測、互通報告、轉診轉介等措施；做到對TB/HIV雙重感染患者早發現、早診斷并給予規范治療和有效隨訪管理，從而有效預防和控制TB/HIV雙重感染的傳播。