醫護一體化管理對瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩成功率的影響▲

陳銘紅 夏珊敏 朱利平 劉 嘉

(江蘇省蘇州市立醫院本部1 產科，2 護理部，蘇州市 215002，電子郵箱：cc1983cz@163.com)

瘢痕子宮多數由于剖宮產及行子宮肌瘤剔除術后引起。目前我國剖宮產術率一直居高不下，產婦剖宮產率超過45%，居亞洲首位[1]，遠遠高于世界衛生組織提倡的15%以下的剖宮產率[2]。接受剖宮產的多數產婦仍處在育齡期，隨著我國“二孩”政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠產婦數量也逐年上升，該類產婦分娩方式的選擇是產科醫護人員及產婦最為關心的問題[3]。傳統的觀點提倡“一次剖宮產，次次剖宮產”，但是瘢痕子宮產婦再次行剖宮產容易引起瘢痕破裂、切口感染、內臟和膀胱損傷、粘連加重等并發癥[4]，而經陰道分娩則可降低并發癥的發生率，對產婦和嬰兒影響較小，但陰道分娩對醫護技術水平有較高的要求。醫護一體化管理是指在醫護活動中，將以往不相關的醫患、護患工作模式整合在一起，形成醫護患有機結合的診療護理模式[5]。本研究探討醫護一體化管理對瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩成功率的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月至2017年7月我院收治的瘢痕子宮再次妊娠并接受陰道試產的產婦230例為研究對象，納入標準[5]：年齡24～35周歲，高中以上文化水平；12 周<孕周<42周；有1次子宮下段剖宮產史；前次剖宮產無感染，無大量出血；兩次妊娠間隔時間至少2 年；宮頸發育成熟；無陰道分娩史；單胎頭位妊娠者。排除標準：前次古典式剖宮產；有子宮破裂史；有子宮大手術史或子宮肌瘤剝除術中穿透子宮內膜者；合并嚴重的心、肺、腎等器官功能不全者；合并妊娠期疾病者；有剖宮產指征者；產婦和家屬拒絕陰道試產并要求剖宮產者；有其他經陰道分娩禁忌證者。根據隨機數字表法將產婦分為對照組和觀察組，每組115例。觀察組與對照組分別有5例、3例產婦中途退出研究。兩組產婦一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經我院倫理委員會批準。所有產婦簽署知情同意書。

表1 兩組產婦一般資料比較(x±s)

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用傳統護理模式。產婦定期產檢，使用B超掃描觀察羊水、胎盤附著、胎位及胎兒發育等情況，確定子宮瘢痕愈合情況；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕子宮下段厚度分別為(4.38±0.51)mm、(2.24±0.05)mm、(1.26±0.13)mm、(0.76±0.05)mm。檢查產婦軟產道與骨產道，以確保分娩的安全性。同時，對產婦及家屬做好宣傳教育，講解生產配合、圍生期健康飲食方式等，并對產婦進行心理疏導，使產婦能更好地配合產前準備。臨產時，密切關注產程、胎心情況與產婦生命體征，避免出現意外情況。若宮口張開大于3 cm，則予以人工破膜，若產婦出現產程過長、子宮下段壓痛或胎兒宮內窘迫的征象則立即轉剖宮產分娩。分娩過程中，應時刻關注產婦情緒，不斷予以鼓勵，并教導產婦正確的用力方式。若出現異常分娩結果，可先待產婦情況穩定后再告知，以免產婦由于情緒波動導致產后大出血。

1.2.2 觀察組：在常規護理基礎上，采用醫護一體化管理，以小組形式為產婦提供醫療、護理與康復一體化的服務。(1)建立醫護一體化管理小組。由產科主任醫師1名，營養醫師1名，資深助產士4名，組成管理小組，共同負責孕婦從入組至分娩的整個醫療護理過程。團隊所有人員經過統一培訓，明確團隊分工，共同制訂醫護一體化責任制度，規范醫療護理路徑與流程。(2)醫護一體化孕期門診干預。助產士提供門診專科咨詢，孕婦孕12周時與助產士建立一對一的伙伴關系，助產士通過微信、門診咨詢與結對的孕婦進行個性化、有針對性的溝通與指導，實現對孕婦孕期的全程跟蹤；孕婦孕12周建卡時，助產士評估孕婦體質指數，告知孕期增重的合理范圍，指導飲食與運動方法；于孕中期(孕16～27周)、孕晚期(孕28周后)，助產士與營養醫師針對孕婦體重增長情況，共同制定個性化的飲食調整與運動方法；孕期對孕婦及家屬進行集中健康教育(在孕婦建卡入組時即發放健康教育安排表)，監測胎兒生長發育情況，給予孕期體質量管理指導；做好分娩方式認知教育，糾正對分娩方式的認知偏差，樹立陰道分娩信念；講解陰道分娩相關知識，包括產程認知、產程中的配合、產程中減痛方法，讓孕婦及其家屬了解陰道分娩，樹立陰道分娩的信心；孕晚期采用互動式教育方式模擬陰道分娩訓練，邀請配偶參與，通過模擬訓練幫助孕婦熟悉分娩中的體位與配合方法，讓其配偶體驗親情陪伴的角色，給予孕婦鼓勵，減輕孕婦分娩前的焦慮，在分娩過程中與助產士更好的配合，順利完成分娩。(3)醫護一體化產前訪視。傳統的產前訪視由醫生單獨完成，助產士不參與其中，導致助產士對孕婦具體情況了解不夠，孕婦提出的關于生產過程的疑問難以得到解釋，增加孕婦的不安和對醫護人員的不信任。因此，助產士應與醫生一同了解產婦各項檢查結果，并查閱相關的病例資料，共同訪視產婦，向孕婦分析與解釋病情，同時根據每位孕婦的胎兒宮內生長情況、孕婦體質量、心理、知識需求等制定個性化的指導方案。(4)醫護一體化產程護理。由門診結對助產士進行導樂助產，密切關注產程進展，密切觀察胎心音、宮縮頻率、強度與持續時間，關注產婦宮口擴張情況以及子宮瘢痕有無壓痛，以準確評估產程。第一產程一般不需進行干預，但必須關注孕婦的精神狀況與訴求，如出現規律宮縮，予連續胎心監護，同時建議孕婦下床行走或改變體位以減輕疼痛，并指導孕婦呼吸與放松的技巧，以減輕產痛、加速產程進展。嚴密觀察產程進展情況，隨時啟動5 min剖宮產應急預案，當胎心監護中出現晚期減速或持續、重復地出現變異減速或心動過緩，孕婦出現持續腹痛，異常陰道流血、血尿、休克或低血容量表現、胎兒位置不清等，需要考慮子宮破裂的發生，立即行剖宮產術，做好新生兒復蘇準備。進入第二產程時指導產婦運用腹壓的技巧，根據產程的進展及產婦舒適度調節體位，促進胎兒順利分娩。胎兒前肩娩出后，立即注射催產素以促進產婦子宮收縮，預防產后出血。胎兒娩出后檢查胎盤與胎膜是否完整，宮內有無殘留。密切觀察產婦一般情況，如發現陰道流血過多或血尿應及時匯報醫生處理，同時做好產后心理輔導。(5)醫護一體化健康宣教。醫生負責講解圍生期相關疾病的原因、癥狀與治療方案等，護士負責講解圍生期的護理要點，教會產婦及家屬相關知識、健康飲食、合理運動、生產配合及并發癥的預防等內容。針對產婦提出的具體需求，管理小組討論后給出個性化診療方案。(6)醫護一體化出院隨訪。設計隨訪表格，做好隨訪登記，由一線住院醫生與一級責任護士成立隨訪小組，于每月固定時間對出院產婦進行電話隨訪，了解母嬰情況，并對產婦進行健康指導，針對產婦疑惑提出建議，并提醒產婦按時進行復查。

1.3 觀察指標 (1)分娩結局與產程臨床指標：包括產婦產前體質量、陰道分娩成功率、出血量、總產程，是否出現子宮破裂。(2)產婦并發癥：包括產褥病、產后出血、羊膜腔內感染、絨毛膜羊膜炎。(3)新生兒情況：新生兒出生1 h內記錄其體質量[5]，比較兩組新生兒體質量、出生后1 min Apgar評分。Apgar評分包括肌張力、脈搏、對刺激的反應、膚色、呼吸5個項目，在新生兒出生后立即檢查并進行評分。滿10分者為正常新生兒，7分以下考慮新生兒有輕度窒息，4分以下考慮重度窒息。(4)胎兒或新生兒并發癥：包括胎兒窘迫、早產兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)、新生兒感染性肺炎(neonatal infectious pneumonia，NIP)等。(5)滿意度評估：產婦出院后，采用我院自制滿意度調查表由產婦以匿名方式對醫護人員進行評價，醫生對護理人員進行評價，醫護人員對診療模式進行評價。其中觀察組產婦發放問卷110份，回收110份，對照組發放113份，回收113份。13名醫生對兩組護理人員進行評價，問卷均全部收回。每組有7名醫護人員對診療模式進行評價，回收問卷14份。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組孕婦產程相關指標及分娩結局比較 兩組產婦均成功分娩，均未出現子宮破裂。其中觀察組產婦陰道分娩率高于對照組，出血量少于對照組，總產程短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦產程相關指標及陰道分娩率比較

2.2 兩組產婦并發癥發生率比較 兩組產婦產褥病、絨毛膜羊膜炎、羊膜腔內感染率差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組產婦產后出血率及總并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 兩組產婦、新生兒體質量及Apgar評分比較 入組時，觀察組產婦體質量低于對照組(P<0.05)，分娩前，觀察組產婦體質量大于對照組(P<0.05)。觀察組新生兒體質量高于對照組(P<0.05)。兩組新生兒出生后1 min Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組胎兒及新生兒并發癥比較 兩組胎兒窘迫、早產兒窒息、HIE、NIP發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組胎兒及新生兒并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組產婦產前體質量、新生兒體質量及Apgar評分比較(x±s)

表5 兩組胎兒及新生兒并發癥比較[n(%)]

2.5 兩組產婦滿意度比較 觀察組產婦對醫護人員滿意度為(90.12±4.58)分，高于對照組的(86.10±6.79)分(t=5.148，P<0.001)；醫生對觀察組護士工作滿意度為(92.31±4.25)分，對照組為(91.24±4.68)，兩組差異無統計學意義(t=0.610，P=0.547)；觀察組醫護人員對診療的滿意度為(90.93±6.34)分，高于對照組的(82.30±9.72)分(t=4.272，P<0.001)。

3 討 論

研究表明，陰道自然分娩不僅可以減少圍生期和圍生期并發癥的發生率，還可以促進產婦分泌乳汁，有利于產后體型的恢復，縮短住院時間，減少藥物的使用，減輕經濟負擔[6]。瘢痕子宮是指婦女行子宮創傷性手術后的子宮，包括剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、穿孔修補術等[7]。隨著“二孩”政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠孕婦也隨之增多，但再次妊娠危險性較高，易造成子宮破裂而導致產婦大出血，嚴重危害產婦及胎兒的安全健康[8]。因此，針對瘢痕子宮產婦需科學、慎重地選擇分娩方式。以往對瘢痕子宮多采用剖宮產，但再次剖宮產容易引起子宮破裂等并發癥，且由于產婦盆腔器官的位置和粘連程度的改變，導致手術風險增加。有學者提出在可行的情況下，應盡量采用經陰道分娩[9]，而優質的護理與監護是瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道成功分娩的前提。

分娩過程受到產道、產力、胎兒、精神等諸多因素的影響，這些因素的變化均可造成經陰道分娩的失敗，不得不轉為剖宮產，加長產程[10]。醫護一體化管理是將醫生與護士整合為固定的合作小組，增進醫護之間的溝通及知識與信息的整合，可以增加醫護人員對產婦情況有整體的了解，以提高總體工作質量與效率，為產婦提供個性化的全面診療服務[11]。本研究結果顯示，接受醫護一體化管理的觀察組產婦陰道分娩率高于對照組，總產程短于對照組(P<0.05)。剖宮產術后子宮切口纖維組織增生，導致組織彈性下降和瘢痕肌肉化，再次剖宮產后其損傷加重，增加產婦的出血量。譚靄誼等[12]研究認為，瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的產婦其產程及術中出血量均少于剖宮產產婦。本研究結果顯示，觀察組出血量少于對照組(P<0.05)，其原因可能是一體化管理能夠強化健康教育的效果，關注產婦心理健康，緩解產前焦慮、緊張等不良情緒，避免產婦精神因素對產程的不良影響，同時產前對產婦進行完善的評估，制定合理的處理方案，產程加強監護，盡可能避免意外的發生，可以提高陰道分娩率，減少出血量，縮短總產程，這將有助于減少產后并發癥的發生。本研究結果也顯示觀察組產婦產后出血率及總并發癥發生率均低于對照組(均P<0.05)，提示醫護一體化管理可以讓產婦及家屬對瘢痕子宮相關風險與預防措施、經陰道分娩的配合方式與注意事項、圍生期的護理有相應的了解，從而能夠積極主動地與醫護人員進行合作；而醫護人員在產前全面了解產婦情況，可以制定更合理的診療方案，同時在產程中助產士與醫生配合，盡量縮短產程，預防陰道大量流血，從而提高陰道分娩成功率與安全性，降低并發癥的發生率[13-14]。

本研究結果還顯示，觀察組胎兒及新生兒并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，原因可能是觀察組陰道分娩率高于對照組，新生兒在經陰道分娩時，遭受到陰道的擠壓，可以防止大量肺液潴留于新生兒肺部，降低新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺等并發癥的發生率。同時，經陰道分娩可以避免麻醉藥物的應用，降低麻醉藥物對新生兒的不良作用，有利于新生兒的生長發育[15]。提示醫護一體化健康宣教，可以緩解產婦過度焦慮與緊張心理，縮短了產程，從而降低胎兒及新生兒并發癥總發生率，與相關研究結果相似[16]。

本研究中，觀察組產婦產前體質量高于對照組，新生兒體質量高于對照組，且產婦對醫護人員滿意度高于對照組(P<0.05)，提示給予醫護一體化管理后，產婦對相關知識有較充分的理解，規律生活，營養均衡，從而使體質量控制在較好的范圍。同時，生產過程得到全方位的管理，提高了產婦對醫護人員的滿意度和醫護間的密切配合，為產婦順利分娩提供了有利條件，也提高醫護人員對診療的滿意度。綜上所述，醫護一體化管理有助于提高瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩的成功率，降低產婦產后及新生兒并發癥的發生率，值得臨床推廣應用。