跗骨竇小切口治療SandersⅡ型跟骨骨折

王新德，明立功，孟維娜，王自方，周國浩，馮銀飛，王榮芳

（河南滑縣新區醫院 骨傷一科，河南 滑縣 456400）

跟骨骨折通常由高能量創傷引起，是臨床上較為常見的足部損傷，占足部骨折的60%～65%[1]，其中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折在臨床中最為常見[2]。對于SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折，手術治療已被骨科醫生廣泛認同，目前外側L 形擴大切口入路是手術治療跟骨骨折的“金標準”[3]。這種入路可充分暴露手術視野，清晰顯露整個跟骨外側，包括距下關節面及跟骰關節面，同時方便進行跟骨骨折的精確復位和牢固固定。但這種傳統的手術入路存在相對較多的術后并發癥，包括切口皮瓣壞死、腓腸神經損傷、感染等[4]。為了減少切口并發癥，同時進行有效復位，尤其是跟骨后距下關節面的復位，我科自2016年 6 月 -2017 年 9 月采用跗骨竇小切口治療SandersⅡ型跟骨骨折36 例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36 例，其中男29 例，女7 例；年齡18～72歲，平均36.5 歲。左側11 例，右側25 例；骨折類型（按照 Sanders 分型）：ⅡA 型骨折 16 例，ⅡB 型骨折13 例，ⅡC 型骨折7 例。受傷至手術時間 3～7 d，平均5.5 d。

1.2 手術方法

采用腰麻聯合硬膜外麻醉，均使用止血帶，手術時患者取側臥位，跗骨竇切口起自外踝尖下方1.0～1.5 cm 處，沿腓骨肌腱上緣，切口遠端指向第4 跖骨基底部，長度4.0～5.0 cm。逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜。切口下緣顯露并切開腓骨肌腱鞘，游離腓骨肌腱并向后下方牽開，顯露距下關節后關節面和相應骨折線，清除關節內血腫后，顯露骨折端，小號骨膜剝離器沿原始骨折線插入松解解鎖嵌壓的內側壁。自跟骨結節外側橫向鉆入1 枚直徑4.0 mm 斯氏針，向后下方牽引復位，將跟骨結節骨塊復位至內側的載距突骨折塊。糾正內翻畸形，恢復跟骨軸線和長度，分別沿跟骨結節內側向載距突方向及跟骨結節外側向跟骨前突方向各置入1 枚直徑2.0 mm 克氏針臨時固定。復位后關節面用1～2 枚直徑1.5 mm 克氏針臨時固定至內側載距突骨塊。若骨折同時累及跟骨前部，可在切口前緣顯露并予以復位，再用克氏針臨時固定。然后手法擠壓復位膨隆跟骨外側壁，恢復其正常寬度。術中C 型臂X 線機透視確認復位滿意后，使用4.5 mm 空心螺釘取代臨時固定的克氏針，內固定置入后需跟骨側軸位透視，檢查關節面復位情況，固定滿意后留置負壓引流，逐層縫合并加壓包扎。

1.3 術后處理

術后常規使用抗生素不超過24 h；術后1 周內給予桃紅四物湯口服，以活血化瘀行氣止痛；4 周后給予海桐皮湯外洗患足1 周，以舒筋活絡，促進關節功能恢復。術后無需外固定即可行足趾及踝關節功能訓練，術后4 周、8 周、12 周分別拍X 線片了解骨折內固定及愈合情況，視情況指導康復訓練。

2 結果

本組36 例術后隨訪12～30 個月，平均15 個月。骨折愈合時間8～12 周，平均10 周。末次隨訪結果參照美國足踝外科學會Maryland 評分系統評價，優 27 例，良 6 例，可 3 例，優良率 91.7%（圖 1-8）。

圖1、2 跗骨竇切口

圖3、4 術前X 線片

圖5、6 術后X 線片

圖7、8 術后功能

3 討論

距下關節面移位的跟骨骨折如治療不當后期常引起創傷性關節炎的發生，跟骨骨折的手術目的就是恢復跟骨各關節面的解剖復位（特別是后距下關節），恢復跟骨寬度、高度、軸向力線以及提供堅強的固定，減少術后發生創傷性關節炎的風險，并指導患者早期進行功能訓練[5]。目前跟骨骨折常用切口有內側切口、外側切口、內外側聯合切口和后方切口。由于跟骨內側切口骨面內側不平整，并有重要的神經血管肌腱經過，且放置內固定物較困難，臨床上很少使用。相對而言，跟骨外側的骨面比較平整，血管神經少，所以跟骨切口大多采用外側入路，其中擴大的倒L 形切口最為常用，該入路可顯露跟骨大多數主要骨折塊，能在直視下進行骨折復位及內固定物置入，但由于廣泛的軟組織剝離，破壞了周圍皮膚的血供，存在術后皮瓣壞死、腓腸神經損傷、切口延遲愈合或不愈合、感染、內固定物外漏等并發癥的危險，嚴重影響了手術療效[6]。隨著骨科微創理念越來越受到臨床醫生的重視，以及對解剖結構的深入了解，經跗骨竇切口逐步應用于跟骨骨折手術。該切口能夠較清晰地顯露后距下關節及跟骨關節，便于關節面的解剖復位，由于減少了軟組織剝離因而降低了術后并發癥的發生。Kline 等[7]報道，跟骨骨折采用倒L 形切口的并發癥率高達29%，而采用跗骨竇切口只有6%。且手術等待時間短，跗骨竇組平均等待時間為5.7 d，而倒“L”形切口組為7.8 d，縮短了將近2 d。但跗骨竇切口要求醫生具有大切口手術的經驗和熟練的復位技巧，對SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折復位相對較困難。

綜上所述，采用跗骨竇小切口治療SandersⅡ型跟骨骨折可在直視下復位后距下關節及跟骰關節，具有手術時間短、創傷小、切口并發癥少等優點，值得臨床推廣應用。