利用外固定架進行神經牽引治療周圍神經缺損的療效觀察

李奇，牟怡平，吳杰，李忠義

（沈陽醫學院附屬中心醫院 手外2 科，遼寧 沈陽 110024）

我國每年大約有30～50 萬的周圍神經缺損缺損病例，常見原因多為創傷性神經缺失、Ⅱ期修復時的神經短縮以及少數神經腫瘤患者[1]。周圍神經缺損會造成神經支配區域的感覺及運動功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。較小的神經缺損可以通過游離、改變體位等方式直接縫合，但較大的周圍神經缺損，則無法直接縫合。目前臨床上最常采用自體神經移植的方式進行修復[2]，但自體神經移植的缺點也是很明顯的，首先供區會出現明顯的感覺障礙及術后瘢痕；其次移植的神經無血運，不利于神經組織的再生；另外神經軸突的再生需跨越兩個接合口，嚴重影響神經的再生速度。而其他的修復方式如組織工程技術還處于基礎研究階段，仍有很多技術問題需要解決[3]。因此大段神經缺損的修復一直是研究的熱點和難點。

臨床上利用Ilizarov 技術對肢體延長的應用已經非常成熟，在肢體牽引過程中，除了骨干的延長外，血管神經肌肉等組織也一起緩慢的延長[4]。因此單獨的外周神經延長技術逐漸進入了外科醫生的視野[5]。但目前大部分研究仍停留在動物實驗水平[6]，少數醫生采用伸展肢體角度[7]或水囊擴張的方式以達到延長神經的目的而進行神經缺損的臨床治療，取得了較好的療效[8]。

本研究根據Ilizarov 技術延長肢體的原理，采用自制的周圍神經延長器應用于臨床，以探討一種新的方式來治療大段神經缺損。

1 資料與方法

1.1 研究對象

設計隨機對照實驗。選擇因外傷或神經瘤病導致周圍單一主要神經干缺損的患者。⑴入選標準：有明確外傷史，擬Ⅱ期修復的大段神經缺損患者；單一的周圍神經主干缺損如尺神經、正中神經等因神經缺損影響生活質量的患者；周圍神經缺損無法通過改變體位及屈伸關節修復的；年齡18～60 歲；性別不限。⑵排除標準：神經缺損超過兩年神經支配區肌肉已經萎縮的；外傷后神經缺損但患者Ⅱ期修復神經缺損意愿不強烈的；肢體損傷而導致嚴重肌肉及肢體功能不良的。觀察組采用自制的外固定延長器對缺損的神經逐漸延長以達到修復神經缺損的目的，對照組采用傳統的腓腸神經移植術修復神經缺損。

入院前向患者進行宣教并詳細介紹兩種手術方式。在患者知情同意的情況采用自愿選擇術式的方式進行分組，其中觀察組8 例，對照組9 例，所有患者均通過醫院倫理委員會審批通過。

1.2 手術方法

對照組：常規術前準備，根據具體神經缺損部位選取相應切口，充分顯露神經缺損區。充分游離神經斷端，用鋒利刀片切除缺損神經瘢痕化或神經瘤的區域直至露出正常“乳頭”狀神經組織。術中測量無張力下神經缺損的長度，并根據缺損的長度常規切取同側足夠長度腓腸神經。根據受區神經直徑采用腓腸神經電纜狀排列合并成2～3 股修整神經外膜并進行移植。在手術顯微鏡下用7/0 線采用神經外膜結合束膜縫合法接合移植神經[9]。

觀察組：神經缺損區的分離暴露同對照組。待神經斷端處理完成后，分別于缺損區遠端及近端骨干合適位置鉆入1～2 枚外固定架的固定針，安裝外固定架。分別用不可吸收尼龍線采用類似于Kasler 縫合法固定神經斷端，并保證縫線于神經斷端擬連接點進行牽引。選取直徑適合的膠皮套管，將縫線穿過套管使神經斷端固定于套管內。分別將縫線固定于神經斷端對側的外固定架牽引結構上，分別旋轉兩側的螺母以每日1 mm 速度分別延長兩側的神經組織。

1.3 隨訪及評價

根據BMRC 神經功能評定標準作為神經功能恢復情況的評價標準，運動（M）分為M0～M5 級，感覺（S） 分為 S0～S4 級，恢復程度分為優：M5、M4、S4、S3+，良：M3、S3，可：M2、S2，差：M1、S1 四個等級[10]。于術后12 個月行神經電生理檢查，測量運動神經傳導速度、運動電位潛伏期及感覺神經傳導速度。以術后12 個月隨訪結果作為最終結果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對研究數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗分析進行統計學檢驗；計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗進行統計學檢驗，P＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

本文 2016 年 1 月 -2018 年 6 月共搜集 17 例外周神經缺損患者，其中外傷導致神經缺損15 例，橈神經神經瘤 2 例，男 12 例，女 5 例，年齡 18～55 歲，平均34 歲。所有患者均采用神經接合術，術后12 個月的隨訪結果為統計分析資料（表1-3，圖1-6）。

表1 兩組一般資料比較

表2 術后12 個月兩組運動神經傳導速度比較（±s）

表2 術后12 個月兩組運動神經傳導速度比較（±s）

注：*表示P＞0.05

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表3 術后12 個月兩組神經功能評定優良率比較（%）

圖1 Ⅱ期腕部正中神經缺損長約7 cm

圖2 牽引線固定后穿過硅膠導管

圖3 神經牽引的外固定架以及牽引結構

圖4 牽引30 d 后的情況

圖5 修整斷端后無張力縫合

圖6 神經接合術后12 個月已經能完成簡單書寫

3 討論

目前生物力學研究已經證實Ilzarov 技術幾乎可以應用到全身各個肢體或組織的延長[11-12]，在牽張過程中組織細胞在張-應力刺激下可不斷增殖[13]。在肢體延長過程中，學者們發現隨著肢體的緩慢延長，神經功能并未受到明顯的損害[14]。外周神經的結構特點是神經纖維在神經纖維束內迂曲排列，因此具有良好的牽拉性，有學者研究認為神經的張力在神經的再生過程中起到了重要的作用。Brown[15]通過研究認為在應力作用下神經可增加11%的伸縮性，在配合伸直關節的牽拉過程中周圍神經的伸縮性可達到20%[16]。因此在神經的緩慢牽引過程中是遵循Ilzarov 技術中的張-應力法則的，但是延長速度的不同也會產生不同的結果。研究表明超過4 mm/d延長會對肢體造成不可逆的損害，2 mm/d 也會造成損害但是這種損害是可逆的，目前大多數研究認為1 mm/d 的延長速度是安全的而且延長的神經組織與正常神經組織有相近的電生理功能[17]。

本研究根據不同的神經缺損區域設計不同的神經牽引裝置，對神經缺損的兩端分別進行1 mm/d 的對向延長，使牽引速度達到2 mm/d，大大減少了牽引時間，為神經的再生贏得了寶貴的時間。術后12 個月后的肌電圖結果顯示，觀察組平均的運動神經傳導速度為（38.32±3.42）m/s，而對照組為（39.71±3.17）m/s，表明兩者間無明顯差異。在運動電位潛伏期和感覺神經傳導上兩組也無明顯的差別，在兩組術后神經功能評價上也無明顯的差別。這些說明通過緩慢的神經牽引可以達到與傳統的神經移植幾乎無差別的治療效果，同時又可以減少傳統神經移植的供區損傷和瘢痕的形成，這點對年輕女性尤為重要。

但是這種牽引技術也有其不足之處：⑴其中一例患者在神經牽引過程中出現了一側牽引線自神經端脫位的情況，只能再次手術重新進行二次固定，從而增加了手術的次數。我們目前采用的是類似Kessler 縫合的方式將牽引線和神經斷端固定在一起，但如何找到一種更佳的固定方式需要今后繼續研究。⑵在神經牽引中神經斷端將不可避免地出現周圍組織帶來的阻力，而導致牽引困難，所以我們采用了硅膠導管作為引導神經牽引床。但是硅膠導管在牽引過程中也存在著因組織液的滲出而導致堵塞影響神經的牽引，這也是需要解決的另一問題。⑶外固定架固定在體外，在牽引過程中會明顯影響患者的生活質量。而且牽引成功后還需要二次手術，增加了患者的負擔，所以部分患者難以忍受外固定架帶來的不便和二次手術帶來的痛苦，而選擇一次性神經移植術。

綜上所述，通過神經牽引來治療大段神經缺損仍不失為一種良好的治療方式，至少為臨床患者提供了更多的選擇，也為臨床醫師提供了更廣闊的臨床思路。