指背筋膜蒂皮瓣逆行修復多個指間關節背側皮膚軟組織缺損

陶忠生 ，吳清華 ，董云飛 ，張鳳軍 ，王艷杰 ，劉龍剛 ，王秋生

（1.中國人民解放軍第252 醫院 手足外科，河北 保定 071000；2.保定第七醫院 骨科，河北 保定 071000）

手指指間關節背側皮下組織較薄，外傷易導致肌腱和關節外露。多個手指同時受傷致皮膚軟組織缺損伴肌腱和關節挫傷或缺損，治療有一定難度?；仡櫺钥偨Y2014 年1 月-2018 年12 月，我院應用指背筋膜蒂皮瓣修復多手指指間關節背側軟組織缺損13 例34 指，取得了滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 13 例 34 指，男 10 例，女 3 例，年齡 18～55 歲；其中，傷及 2 指 6 例，傷及 3 指 6 例，傷及 4 指1 例；傷及1 指病例不在本組統計之中。皮膚缺損伴指伸肌腱挫傷或斷裂缺損，均采用近節逆行筋膜蒂皮瓣修復。

1.2 手術方法

采用局部麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，徹底清創，縫合損傷肌腱，如有肌腱缺損移植修復。按照創面大小在同指近節指背設計逆行筋膜蒂皮瓣，首先設定好皮瓣的旋轉點在指間關節側方0.5～1.0 cm，軸線為指背側方中外1/2 交界處；解剖深淺層次應保留腱周組織，筋膜蒂寬保留0.5～0.8 cm，可以攜帶小條皮蒂，蒂的長度不宜過短，以免張力過大。切取方法：止血帶下操作，在筋膜皮瓣蒂部“S”形或直線切開，沿皮下向兩側游離，切開皮瓣在腱周膜淺層掀起，蒂部盡可能厚一些，可以攜帶0.3 cm 寬皮蒂，切開明道旋轉移位，止血，覆蓋缺損區。逆行皮瓣蒂部如見粗大靜脈，用5/0 無損傷線縫扎；蒂部直接縫合，供瓣區直接縫合或游離移植全厚皮片，也可利用人工真皮覆蓋皮瓣供區自然愈合。如皮瓣中有可供接合的指背神經，盡量與指背創面另一側的神經接合，重建皮瓣感覺。術后應用抗生素預防感染1～2 d，抬高患肢，術后2周拆線，開始適當功能康復訓練。

2 結果

本組 13 例 34 指，30 指順利成活，外形滿意；6 指出現皮瓣瘀血、水皰，換藥漸愈；3 指皮瓣不全壞死，換藥慢慢自行愈合，1 指皮瓣完全壞死，換藥培養肉芽組織后植皮而愈。術后3 個月復查，皮瓣恢復粗感覺，皮膚耐磨，外形及功能滿意。

典型病例：患者 男，52 歲，機器皮帶輪摩擦傷，左手指間關節皮膚軟組織缺損、肌腱斷裂、關節外露，應用同指指背筋膜蒂皮瓣修復，供區植皮，術后皮瓣成活，外觀良好（圖1-4）。

3 討論

3.1 該皮瓣的優缺點

握拳工作時，指間關節為突出部位，機械旋轉或撞擊容易造成多個手指同時受損，指背關節部位皮膚薄，容易形成皮膚、肌腱損傷和關節外露，單個手指皮膚缺損修復比較容易，兩個以上手指同時缺損的創面，修復難度就會有所增加。利用同指近節指背筋膜蒂皮瓣同時修復，皮瓣質地、顏色與受區相近，厚薄適中耐磨，并可恢復部分感覺；手術操作相對其他類型皮瓣簡單，具有不損傷手指主要動脈、創傷小、成活率高等優點。缺點是不能修復比較大的創面，供區遺留瘢痕。

圖1 術前創面

圖2 指背筋膜蒂皮瓣修復

圖3 皮瓣供區取皮植皮

圖4 術后3 個月外觀

3.2 手術操作要點

指動脈背側支、掌背動脈終末支-指背動脈和指背神經伴行動脈，在指背形成豐富的血管網，并集中在指間關節平面，為指背筋膜蒂皮瓣提供豐富的血供[1，2]。所以皮瓣的旋轉點，一般不超過指間關節。皮瓣蒂的長度應大于旋轉軸0.5 cm 以上，蒂部牽拉會影響血供。皮瓣向蒂部移行時應附帶切取細長三角形皮膚，旋轉嵌入切開的明道轉移切口中，減少壓迫筋膜蒂；筋膜蒂皮瓣術后多數患者易出現不同程度的靜脈回流障礙，而不是動脈供血不足，甚至有水皰形成，應抬高傷肢[3]，促進回流消腫。水皰可以針吸滲液減壓，油紗布保濕，盡量不要剪破，水皰皮撕脫后真皮受損會形成壞死性干痂，很長時間才能脫落[4]。皮瓣下血腫會導致皮瓣張力增大而影響血液循環，因此皮瓣下要放置引流條。皮瓣供區如果患者不愿意再從其他部位取皮植皮，可應用人工真皮（皮耐克，日本）覆蓋創面，3～4 周后，周圍皮膚可沿著人工真皮框架完成自我修復[5，6]。