腕關節鏡下近排腕骨切除治療月骨無菌性壞死合并色素沉著絨毛結節性滑膜炎1例報道

畢建飛 ，黃健 ，邢國飛 ，李剛

（1.威海市中心醫院 運動醫學科，山東 威海 264400；2.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；3.濱州市惠民縣人民醫院 急診科，山東 濱州 251700）

1 病例資料

患者 男，65 歲，因右腕關節疼痛、活動受限1年入院。1 年前患者無明顯誘因出現右腕關節疼痛、活動受限，無麻木癥狀，不能持重物，活動后疼痛加重，休息后緩解，期間于當地醫院給予止痛藥物、局部理療等治療，癥狀無明顯好轉，并進行性加重。入院查體：右腕關節輕度腫脹，關節背側壓痛陽性，未觸及包塊及波動感。關節活動范圍：屈30°、伸30°、內收10°、外展10°，握力較左側降低，右手各指活動、血運及感覺無異常。X 線及CT 檢查示：右側月骨囊性變，考慮月骨壞死。入院后完善術前檢查，排除手術禁忌，擇期在臂叢神經阻滯麻醉下行關節鏡下右腕滑膜切除+近排腕骨切除術。術中見關節內滑膜增生，呈鐵銹色，舟骨及尺橈骨關節軟骨部分損傷，月骨明顯變軟，軟骨脫落呈Ⅳ度損傷，行增生的滑膜組織和近排腕骨（舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨）切除術；術中診斷為右腕關節滑膜炎、右腕月骨無菌性壞死；術后1 周拍片見近排腕骨切除；術后病理檢查結果示：滑膜乳頭狀增生，滑膜細胞色素沉著，慢性炎細胞浸潤；病理診斷：慢性色素性滑膜炎（圖 1-8）。

2 結果

患者入院診斷為月骨缺血性壞死，行關節鏡手術治療，術中發現月骨壞死合并色素沉著絨毛結節性滑膜炎，行近排腕骨切除＋滑膜切除術。相比傳統開放手術，鏡下可完整切除病變滑膜，保留腕骨間韌帶，替代了傳統手術中腕骨切除后肌腱填充，術后不需給予石膏外固定，最大限度地保留腕關節功能及腕關節穩定性。關節鏡技術是微創技術，能使患者以最小的發病率和較少的并發癥快速康復，并產生良好的遠期效果。目前，患者5 年隨訪顯示右腕關節恢復良好，腕關節活動時無疼痛不適，腕關節活動范圍：屈 60°，伸 45°，內收 20°，外展 20°，右手握力、活動度較術前明顯改善（圖6），仍從事原工作。

圖1 術前腕關節正側位

圖2 腕關節CT 橫切面

圖3 色素沉著絨毛結節性滑膜炎

圖4 軟骨損傷情況

圖5 術后腕關節正側位

圖6 腕關節屈曲、背伸功能

圖7、8 病理報告（HE×100）

3 討論

色素沉著絨毛結節性滑膜炎 (pigmented villonodular synovitis，PVNS) 是一種多發于關節、腱鞘和滑囊等部位滑膜增殖性疾病[1-3]。雖然該病是一種良性疾病，但具有侵襲周圍組織和復發的風險。我國PVNS 發病率統計顯示，20～40 歲的女性高發，男女比例為1∶1.78，部位多位于髖、膝關節[4]。其中，膝關節發病率為63%～73.84%，髖關節發病率為18.14%～23%，腕關節發病率僅為0%～2.5%[5]。本例患者為老年男性，65 歲，實屬少見。PVNS 的病因尚不明確，Jaffe 認為該病是一種炎癥反應。目前，PVNS 病因假說包括反復創傷和出血、病因不明確的良性腫瘤、滑膜炎性增生、脂質局部代謝異常等[6]。PVNS 有導致骨侵蝕的風險，但它的作用機制尚不清楚，目前主要集中在兩個方面：一是滑膜的過度增生導致關節內的壓力過大，二是因滑膜釋放了某種物質，破壞周圍軟組織、軟骨和關節周圍骨質導致骨侵蝕。PVNS 的病理組織學特點是含鐵血黃素的沉積、滑膜絨毛結節狀增生，顯微鏡下可見低密度絨毛結節狀滑膜增生。該病的臨床表現沒有特異性，現階段的治療方式為手術切除，包括：開放性手術切除和關節鏡下手術切除，但二者的治療結果和預后仍存在很大爭議。無論哪種手術方式，應綜合考慮所有因素后進行選擇，術后再輔以有效的綜合治療，以減少關節的破壞和術后的復發率，改善術后關節活動度及功能，提高患者的生活質量。本例病理檢查剖面為灰黃色，鏡下可見滑膜乳頭狀增生，滑膜細胞色素沉著，慢性炎細胞浸潤。

1939 年Stamn 首先開展近排腕骨切除術，是將近排三塊腕骨 (舟骨、月骨和三角骨) 切除，術中注意保護頭骨近端、橈骨遠端關節面免受損傷，修復橈腕背側韌帶以保證腕關節的穩定性，而新的腕關節由遠排腕骨中的頭狀骨近極和橈骨遠端的月骨凹組成[7]，用于治療陳舊性腕骨骨折和脫位、月骨缺血性壞死。但是，切除近排腕骨后新的腕關節兩關節面是否符合解剖生理特征，兩關節面之間的適合度如何，目前尚沒有解剖學依據來證明。

1920 年Kenji Takagi 教授首先報道了關節鏡手術，但是當時沒有適合小關節使用的關節鏡器械，直至1979 年小關節關節鏡手術才被熟練應用。初期腕關節鏡作用主要是做探查以明確診斷，現階段已經成腕關節疾病診斷和治療的主要工具之一，并在臨床上廣泛應用，特別是隨著較小的咬切鉗、帶吸引的刨削器和磨鉆的發展，使鏡下骨骼和軟組織的切除更加容易。關節鏡的放大作用可使術者直觀、清晰地看到病變局部解剖部位。當然，除了能獲得放大的影像外，通過探針觸診可以獲得對腕關節病變的動態和靜態評估。

腕關節鏡技術的進步為腕關節相關疾病診治提供了全新的、更加微創和更為有效的途徑，已成為診斷和治療關節內病變的金標準。鏡下醫師可以直觀地對關節軟骨、滑膜、囊腫、韌帶和關節內骨折以及三角纖維軟骨盤進行評估并獲得準確的臨床診斷。同時，它還可以在關節鏡下行滑膜切除、韌帶的修復與重建、三角纖維軟骨盤的修整或直接行鏡下縫合、囊腫的切除和剝脫軟骨的清理等手術[8-10]。

Bain 等[11]將月骨壞死分為四期。Ⅰ期：月骨壞死關節面僅累及橈骨關節面；Ⅱ期：月骨壞死關節面僅累及頭狀骨關節面；Ⅲ期：月骨壞死關節面累及橈骨和頭狀骨關節面；Ⅳ期：所有月骨關節面均累及。本例月骨壞死根據X 線及CT 表現已達Ⅲ期[10，11]。