大隱靜脈剝脫術后小腿靜脈橋接修復肱動脈損傷2例

任遠飛 ，鐘聲 ，尚耀華 ，楊文峰 ，楊茂偉

（1.大連市中心醫院 手足外一科，遼寧 大連 116033；2.中國醫科大學附屬第一醫院 骨科，遼寧 沈陽 110001）

自體大隱靜脈移植修復肱動脈損傷是常用的方法，但如果患者同時合并大隱靜脈曲張，將變得難以處理。在過去的5 年中，我們采用曲張的大隱靜脈修復肱動脈，取得很好的療效，現報道如下。

1 病例資料

患者1 男，47 歲，因卷簾機絞傷右上肢送往當地醫院救治。彩超檢查顯示：右側肱動脈連續性中斷伴血栓形成，右側尺動脈、橈動脈血流未探及；X線片未見骨折。后急送我院，入院查體：右上臂中下段、右肘部、右前臂中上段腫脹，表面皮膚見片狀捻挫傷，面積約10.0 cm×15.0 cm，少量滲血，局部軟組織觸痛，橈動脈搏動未觸及，手指蒼白，毛細血管充盈時間延長。右腕關節呈垂腕畸形，肘、腕關節主動伸屈活動均受限。拇指、示指屈曲及拇對掌活動不能，右手各指背伸活動無力。右手背及手掌橈側半，虎口區，拇、示、中指大部分皮膚感覺喪失。急診彩超示：右上肢肱動脈遠端及尺動脈起始處管腔內見低回聲，右側大隱靜脈起始處有管腔完好的血管約20.0 cm。術前無高血壓、冠心病等慢性病史，既往有大隱靜脈曲張病史，并且曾行大隱靜脈分段結扎剝脫手術，查體無下肢靜脈曲張。術中清創探查見肱動脈及伴行靜脈上臂部中下段有約9.0 cm 血管壁挫傷嚴重（圖1），血管內有長段血栓形成，血管遠端未及搏動，正中神經挫傷但連續性存在。肘部橈側探查見肱橈肌、橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、指伸肌均斷裂，斷端挫傷失活，去除失活組織。在內踝前側尋找大隱靜脈起始端，發現保存較好，無瘢痕增生，取口徑約0.4 cm、長約18.0 cm 血管，采取No-touch 技術切取，分別吻合動靜脈后右手遠端血運恢復（圖2），毛細血管充盈時間迅速。石膏固定右肘關節在屈曲135°位，術后臥床1 周，常規“三抗”、補液等治療。術后1 周停用罌粟堿等肌注藥物，采用阿司匹林100 mg，1 次/d，口服3 個月。術后3 周開始肘部、手部、腕部功能康復訓練。術后隨訪1年，彩色多普勒檢查未發現血管狹窄。

圖1 清創后血管夾間可見肱動脈有損傷，后上方為挫傷的伴行靜脈

圖2 大隱靜脈橋接修復肱動脈及伴行靜脈

患者2 男，38 歲，因高處摔傷后右肘部腫痛4 h入院。查體：右肘部外展畸形，尺側可見長約3.0 cm皮膚裂口，皮下約有5.0 cm×4.0 cm 瘀血，橈動脈搏動消失，手部掌尺側痛溫覺減退，手部屈伸正常。X線平片：未見骨折，可見肘關節遠端橈側脫位。超聲檢查：右小腿遠端內側有長約10.0 cm 大隱靜脈管腔光滑，未見血栓形成。既往史：無高血壓、糖尿病等慢性病史，5 年前有雙下肢大隱靜脈曲張分段結扎剝脫術史。急診行肘部關節復位韌帶重建術、血管神經探查術，術中見肘關節尺側韌帶、關節囊斷裂，予以韌帶重建，關節囊修復。探查見肱動脈長段挫傷，內有血栓形成，口徑約0.5 cm，遂取口徑約0.5 cm、長約10.0 cm 小腿大隱靜脈，采用No-touch 技術橋接修復。術后臥床1 周，石膏固定，常規“三抗”治療。術后1 周停用罌粟堿等肌注藥物，采用阿司匹林100 mg，1 次 /d，口服 3 個月。術后隨訪 1 年，手部無缺血表現；術后隨訪13 個月，經多普勒超聲檢查示：吻合段血管均無狹窄，橈動脈搏動良好，未發現假性動脈瘤出現。

2 討論

臨床上四肢血管損傷比較常見，多并發骨折、肌腱損傷。四肢主干血管損傷需急診修復，如肱動脈、股動脈、腘動脈等，否則會造成肢體遠端缺血壞死。因血管損傷多為長段，切除受累血管后造成缺損，缺損在3.0 cm 以上者應行血管移植修復。目前常用的移植材料有自體靜脈、自體動脈、高分子或合成材料制成的人工血管。自體靜脈取材方便，移植后通暢率較高，抗感染能力強。大隱靜脈口徑與四肢主干血管相當，組織相容性好，自給自足，取材容易，費用低，是修復四肢主干血管缺損的理想材料。所以，大隱靜脈移植一直是治療血管缺損的金標準[1]。研究表明，大隱靜脈移植后遠期通暢率高于PTFE 人工血管[2]。人工血管移植有抗感染能力較差、遠期栓塞率較高、與肱動脈吻合后吻合口不愈合、縫線易脫落等缺點，且人工血管昂貴。肱動脈中點處的口徑為0.20～0.58 cm[3]，口徑低于0.6 cm 的為小口徑人工血管，近期血栓形成率高、遠期通暢率低，目前還無法應用于臨床[4]。小隱靜脈、頭靜脈口徑較細，都不能作為常規選擇。大隱靜脈曲張術后小腿仍然可能殘留部分血管，有學者報道[5]將小腿段大隱靜脈主干保留，認為這樣既可以降低術后神經系統并發癥的發生率，又可以保留一部分大隱靜脈主干以備心臟外科手術或血管外科手術之需。大隱靜脈曲張術后消除了淺靜脈反流，減輕了靜脈壓力，小腿的靜脈負擔減輕，曲張也可以得到改善，這樣的靜脈血管的確可以作為移植血管的備選。

通過對兩例大隱靜脈曲張患者的治療，我們認為，如果術前、術中充分準備，大隱靜脈還是有再次應用的價值。術前詳細詢問病史，如果臨床分級≤C2，術前超聲檢查管腔壁光滑，無血栓形成，且長度能夠達到10.0 cm 以上，術中即可嘗試使用。術中切開探查大隱靜脈外膜是否光滑，有無管壁瘀血、變硬等情況，采用No-touch 技術保護血管，將靜脈周圍組織，包括滋養血管和血管周圍神經等一起游離，因為PATENT SVG 研究顯示[6]，該技術獲取的大隱靜脈中，平滑肌細胞的增殖較傳統技術明顯減少，16 年的血管通暢率達到83%，這與胸廓內動脈作為橋接靜脈的通暢率（88%）相近。趙俊濤等[7]發現采用No-touch技術獲取的大隱靜脈在冠狀動脈旁路移植術中具有良好的早期效果，不增加手術風險。術后行常規的抗凝、抗炎、抗痙攣治療。目前關于橋接靜脈術后是否長期抗凝和降脂治療無統一的治療標準，歐洲心臟協會推薦冠狀動脈旁路移植術后至少抗凝三個月，然后進行評估，又推薦術后患者服用他汀類藥物，且血清 LDL-C 目標為＜1.8 mmol/L[8]，我們或許可以借鑒這一經驗。術后1 周可以再次超聲或血管CTA檢查了解通暢程度。自體大隱靜脈作為冠狀動脈旁路移植最多的血管材料，術后1 年的閉塞率為10%～15%，術后10 年的通暢率為50%～60%[9]，考慮到冠狀血管的高血壓與高灌注，四肢血管的閉塞率和通暢率應該樂觀一些，但是目前缺乏長期的隨訪資料。

大隱靜脈橋接需要隨訪1 年左右，因為有學者通過動物試驗研究認為，自體靜脈移植修復動脈術后2～4 周，內膜脫落，內膜下平滑肌、中膜和外膜的膠原纖維輕度增生；6～12 周，內皮細胞再生，內膜修復、增生，此后趨于穩定，而內膜下平滑肌、中膜和外膜的膠原纖維的增生逐漸明顯，并持續到1 年左右開始增生穩定。本組兩例術后隨訪1 年，并無血管變窄，通血良好。兩例患者均為中年男性，有長期吸煙史，無高血壓及冠心病等慢性病史，血管條件相對較好，但如果是高齡合并糖尿病、高膽固醇血癥、慢性腎病的患者，即使大隱靜脈臨床分級為C2，能否實際應用，目前還缺少相應的經驗。

我們的經驗是，大隱靜脈曲張術后的患者，中年不合并慢性疾病（高血壓、冠心病、糖尿病等），臨床分級≤C2（皮下小靜脈曲張，直徑＜1.0 cm），經過術前、術中的評估，仍然可以作為肱動脈損傷血管移植物的選擇。