5指完全離斷再植成活報道并文獻復習

張海峰，劉壯，于冰，劉冠超，孫碩寧

（四平市中心人民醫院 手足外科，吉林 四平 136000）

斷指（肢）再植成功后遠期效果遠比假肢效果好，斷指（肢）再植僅有一次急診手術的機會，因此我們對于一切有再植機會的指（肢）體，都應該積極再植[1]。2013 年8 月我院為1 例右手5 指完全離斷患者成功實施再植手術，再植拇指及手指全部成活，報道如下。

1 病例資料

患者 男，35 歲，電鋸傷致右手拇指及2-5 指完全離斷。查體：右手拇指約于近節指骨干中部水平，示指、中指、環指約于近節指骨水平，小指約于中節指骨基底水平完全離斷，右小指指腹皮膚缺損，創緣組織碾挫較重，創口布滿泥土及木屑，污染較重。

傷后約4 h 在全麻下行再植手術，術中常規刷洗、清創，修剪創緣，去除污染較重及失活組織，短縮指骨0.5 cm 左右。雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗創面，更換手術器械及重新鋪單后，在手術顯微鏡下再次清創，將右手斷指及右手殘端由兩組醫生分別處理，以縮短斷指熱缺血時間，清創完畢后將待植手指放入4℃冰箱保存[2]。應用交叉克氏針固定右手拇指及2-5 指骨折，手術按照拇指-示指-中指-環指-小指的次序依次再植。Ⅰ期修復斷裂的指伸、指屈肌腱，應用10/0 顯微縫線修復斷裂的拇指及2-5 指指固有動脈5 根及指背靜脈11 根，依先縫合動脈后縫合靜脈的順序進行，應用9/0 無損傷縫線修復斷裂的1-5 指指固有神經10 根，于腕部切取中厚皮片，行游離植皮覆蓋右小指指腹皮膚缺損創面。手術結束后，再植指體通血良好，指腹飽滿，皮溫皮色良好。

術后予以抗感染、抗凝、抗痙攣治療，絕對臥床1 周，及持續烤燈照射等對癥治療。術后第2 周開始給予局部紅外線照射，并在醫生指導下，未制動關節開始被動屈伸活動，以及患側肩肘關節的主動屈伸及外展等活動。術后3 周去除石膏托。術后5 周患指開始主動屈伸活動，同時注意加強患者保護性感覺及感覺的再訓練。術后3 個月，X 線片顯示右手拇指及2-5 指指骨出現骨性連接，此時除了繼續局部的物理治療及患指的主動活動外，開始逐步加強抗阻力訓練。在患手的力量及關節活動度有一定程度的恢復后，開始各種日常活動練習，促進患手功能恢復。

圖1 術前創面

圖2 5指完全離斷

圖3、4 再植術后

2 結果

創口均Ⅰ期愈合，2 周后拆線，3 周去除石膏托外固定，術后6 個月，關節活動度明顯好轉，術后1年，可用雙手干活，參加簡單的家務勞動。根據中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準[3]，綜合評定右手拇指再植術后等級分值為89 分，右手2-5 指再植術后等級分值為80～89 分，均屬優，遠期效果理想。術后3 年、5 年的隨訪評定結果未見明顯改變（圖1-4）。

3 討論

隨著我國顯微外科水平的不斷發展，多指離斷再植成功的病例不斷涌現[4]，我們術中肉眼及顯微鏡下兩次清創，最大限度保證清創徹底，減少術后感染機會及瘢痕組織的增生，爭取最大限度恢復手指功能。兩組醫生同時清創，將待再植的手指放入4℃冰箱保存[2]，盡可能減少熱缺血的時間。關于組織修復的順序，我們采用常規骨折固定-修復伸肌腱-修復屈肌腱-縫合指動脈-縫合指背靜脈-縫合指神經的順序進行。先修復伸肌腱時將手指固定于伸直位，然后根據伸肌腱張力，調整屈肌腱張力，修復屈肌腱，更有利于肌腱張力的調節；先修復指固有動脈，減少組織缺血時間，同時便于指背靜脈的尋找，有助于加快手術進程。術后注意緩解患者精神及情緒壓力，避免接觸引起血管痙攣的因素，定時給予止疼藥及潤腸通便藥物，減少血管危象的發生。

目前，手術已不再滿足于再植手指的成活，更重視再植手指的功能[5-6]，一個成活而沒有功能的手指并不是患者及醫生想得到的結果。對于雖能再植成活，但毀損嚴重、后期的骨折不愈合、血管神經等組織缺損、瘢痕組織增生嚴重致患指感覺及運動功能難以恢復，甚至影響鄰近正常手指功能的病例，可考慮放棄再植[7]。再植患者應與康復科醫生密切配合，早期進行手指的康復治療，但不要忽視對感覺功能的再訓練[8-10]，以便讓患者能夠更好、更早地投入到工作中去。