肢體毀損傷保肢治療的體會

王才波，金德鎬，胡召坤，胡佳俊

（南通中山骨科醫院 手外科，江蘇 南通 266000）

隨著社會的不斷發展，由各類機器及交通事故導致的肢體毀損傷也不斷增加，這種高能量損傷均需急診手術處理，是創傷救治中的重大挑戰，以往大部分病例均以截肢治療為主。隨著顯微外科技術的進步，大大提高了治療過程中肢體血管神經修復的可能，從而可盡量為患者保留患肢并恢復一定的功能[1]。現將 2015 年 6 月 -2018 年 10 月我科收治的10 例四肢毀損傷的治療體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 10 例，男 7 例，女 3 例；年齡 23～79 歲，平均45.6 歲。損傷原因：機器絞傷5 例，車禍碾軋傷3 例，重物砸傷2 例。損傷部位：前臂中段毀損性離斷1 例，前臂毀損性不全離斷2 例，大腿遠段毀損性不全離斷1 例，足踝部毀損性不全離斷伴脛腓骨骨折2 例，小腿中遠端毀損性不全離斷2 例，腕掌部毀損性不全離斷2 例。其中3 例患肢撕脫皮膚跨越肢體近遠端關節，上肢2 例，下肢1 例。本組病例特點：⑴均為單肢體損傷，皮膚撕脫或缺損；⑵主要血管神經損傷，肢體遠端無血運，下肢主要神經連續性存在，上肢神經具備修復條件；⑶受傷至到院時間2～3 h，受傷至手術時間小于4 h；⑷MESS 評分為6～9 分；⑸無頭胸腹部多發傷；⑹離斷肢體無嚴重的關節及骨端粉碎性骨折。

1.2 手術方法

清創：徹底清除創面異物及失活組織，探查肢體血管神經損傷的平面及范圍，并在顯微鏡下清創、標記。根據患者生命體征及患肢主要血管神經和軟組織損傷情況予以評估傷情，如患者血壓不穩定或需升壓藥予以維持、行保肢治療后肢體無法恢復保護性感覺，均予以果斷截肢。

骨折固定：上肢骨折端予以適當的縮短4 例，以利于血管神經修復；尺橈骨中段骨折予以接骨板螺絲釘固定；尺橈骨遠端骨折予以克氏針和外固定架固定；掌腕骨骨折予以克氏針固定，其中1 例掌骨缺損者予以殘存中環指指骨骨移植。下肢均未行短縮，脛腓骨骨折行外固定支架固定，足踝部骨折予以克氏針功能位固定。下肢脛腓骨部創面愈合后3 個月拆除外固定架更換為堅強的內固定。

血管神經：重建肢體血供，不全離斷僅修復深動脈及伴行靜脈，完全離斷病例深淺動靜脈均予以修復，神經斷端行外膜縫合。血管缺損者行相同口徑的靜脈移植修復，修復后的血管均包埋在有可靠血供的軟組織下。神經存在缺損，并有良好軟組織覆蓋時，Ⅰ期行神經游離移植，否則予以標記Ⅱ期修復。

肌腱及軟組織：小腿及前臂肌肉無缺損者行斷端縫合，如有缺損前臂肌肉固定于骨膜Ⅱ期行功能重建修復，小腿肌肉與同室間肌肉縫合。腕掌部肌腱缺損者，將指淺屈肌腱切取移植修復深屈肌腱。皮膚廣泛撕脫時，根據撕脫皮膚完整性，予以吻合皮下靜脈或反取皮原位回植處理，缺損創面以VSD 覆蓋[2]，后期根據患者全身和創面情況擇期創面修復。

2 結果

本組術中因患者生命體征不平穩予大腿近段截肢1 例，術后足踝以遠壞死行小腿中段截肢1 例，保肢成功8 例。1 例創面Ⅰ期愈合，余病例創面經2～7 次手術修復。術后經2～18 個月隨訪，保肢成功后的患肢，均有保護性感覺恢復，無疼痛，上肢以中華醫學會上肢斷肢再植功能評定試用標準評定：優2 例，良3 例，可 3 例。下肢行走稍有跛行 3 例，明顯跛行1 例，均無需輔助工具可獨立行走。大腿近端截肢病例安裝假肢后需拐杖輔助行走，小腿中段截肢病例安裝假肢后可獨立行走（圖1-6）。

3 討論

Gregorg(1985)將肢體毀損傷定義為：肢體神經、血管、骨及其覆蓋軟組織等四個重要結構中有三個受到明顯損傷。肢體毀損涉及肢體多結構嚴重損傷，治療后均存在一定的功能障礙，選擇截肢或保肢將影響患者預后的生活質量，如今醫學治療依然存在爭議[3]，所以術前對傷情及預后的評估尤為重要。目前對肢體損傷評估系統較多，如既往的肢體損傷嚴重評分、保肢指數、預期保肢指數、肢體損傷綜合指數和近期的改良Gustilo 分型等[4]。但這些系統對患者社會因素考慮不足，如職業、家庭情況、治療期望、經濟情況等。因患者及家屬早期最關心的是能否保留肢體，忽略了保肢過程中所需的多次手術，以及漫長的康復過程和較高的治療費用，所以后期達不到自己的預期結果時極易導致醫患矛盾。我院根據肢體毀損傷治療原則，在2015 年6 月-2018 年10 月共進行了10 例保肢治療，從中吸取了些經驗與教訓，總結后體會如下。

圖1、2 上肢毀損傷保肢過程

圖3 上肢毀損傷保肢過程

圖4-6 下肢毀損傷保肢過程

3.1 急診術前及術中處理

急診術前處理重點是對傷情及預后進行評估，在對損傷控制的同時行詳細的醫患溝通，建立可靠的醫患關系。術前有條件時讓患者簽署授權委托書，如術中改變手術方式，可向被委托人告知并簽字。本組患者傷后均存在大量失血，入院后處于中度休克狀態，監測生命體征，收縮壓一般控制在70～90 mmHg，進行患肢彈力繃帶包扎止血，必要時于肢體近端行氣壓止血帶止血，并注意標注時間。開通兩組靜脈通道并于30 min 內輸注2 000 mL 左右的平衡液，留置導尿并觀察尿量及顏色。同時檢查是否有其他部位的多發傷并予以備血，常規備血懸浮紅細胞6～8 單位，血漿600～800 mL，不要以血常規的血紅蛋白值去評估失血量，因為休克未補液時血液會存在濃縮，不能真實地反映機體的失血水平。本組血紅蛋白在80～90 g/L，經補液均有明顯下降，1 例患者下降至20 g/L 左右，所以術中應邊輸血邊評估。收縮壓維持在90 mmHg 左右，予以安排輔助檢查進行急診術前準備，在血壓平穩的條件下急診行保肢手術，如血壓仍不穩定則繼續行補液輸血處理，待血壓穩定后行截肢術。術中再次評估肢體神經、血管、骨及其覆蓋軟組織傷情以決定手術方式，應把能否恢復肢體保護性感覺作為保肢的首要條件，并將保肢過程和預期的患肢功能與家屬做簡要的溝通。術中必須徹底清除污染組織，保留無污染及無血運的皮膚，快速重建肢體血運，恢復血運后對挫傷肌肉予以再次清創。

處理難點：⑴保護重建肢體血運的血管：血管損傷多位于骨折附近并位置表淺，特別是肢體踝、腕部附近缺乏肌肉組織，難以保證修復的血管有良好的皮膚覆蓋。本組病例肢體皮膚均伴有廣泛撕脫，挫傷嚴重，1 例修復足踝部脛前動脈及伴行靜脈后，見撕脫皮膚挫傷但皮下可見滲血，予以覆蓋修復血管，術后覆蓋血管表面的皮膚壞死導致血管栓塞，后期行截肢處理。所以血管修復后一定需要可靠的皮膚或肌肉組織覆蓋，如無上述條件時果斷行帶蒂皮瓣或游離皮瓣橋接技術重建血運[5]。⑵撕脫皮膚處理：我院依據血運重建后，依撕脫皮膚遠端皮下靜脈是否出血而選擇方案，如皮下靜脈出血活躍，皮膚血運可，可吻合皮下靜脈，皮下放置負壓吸引球；如皮下靜脈無出血或皮膚嚴重挫傷，可將皮膚修剪成中厚皮片回植，VSD 覆蓋，術后依據皮膚成活情況再予以修復。

3.2 急診術后患者全身及創面的控制

主要是維持體液平衡，糾正失血性貧血、低蛋白血癥，預防擠壓綜合征，控制創面感染，防止長期臥床的并發癥。術后 1、2、3、7 周定期復查血常規、生化指標，及時糾正貧血、電解質紊亂及低蛋白血癥，可減少術后繼發感染率、組織水腫、營養不良、傷口延遲愈合的發生率。術后早期積極預防深靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎。

處理難點：⑴患者術中行大量輸血及輸液加上術后進食少，均存在電解質紊亂，注意低鈣、低磷、低鉀、低鎂、高氯血癥，嚴重程度與術前肢體缺血水平和時間成正比。我們均跟據實驗室檢查和患者臨床表現調整電解質紊亂，切勿完全以一次實驗室檢查結果進行，應邊檢測邊調整。⑵術后使用抗凝藥物后創面仍會大量滲血，如患者貧血無法糾正后期的相關修復也無法進行，所以控制創面溶血是很有必要的。我們在術中對創面行“地毯”式徹底止血，術后24 h 內不予以創面負壓吸引，采取在不影響肢體血運的情況下以彈力繃帶適當加壓包扎，術后密切觀察患肢血運并少量多次進行輸血支持治療。⑶創面污染及皮膚挫傷較重的病例，皮膚回植后均存在大面積壞死。所有病例細菌培養大部分為有菌生長，其中1 例下肢創面為真菌感染，其余為金葡菌、綠膿桿菌、大腸桿菌，后期我們采取在急診手術清創后多點采集創面組織送細菌培養，以便能早期針對性地使用抗生素。一周內再次清創，大量鹽水沖洗后，多點采集創面組織再次送細菌培養，及時根據藥敏結果調整抗生素，一般抗生素使用不超過兩周。感染控制應以徹底清創為主，針對性使用抗生素為輔，及時閉合創面。創面一般經過后兩次清創加VSD 處理，肉芽新鮮未見大量膿性分泌物即可行創面修復，無需等到創面細菌培養陰性后進行。本組早期有1 例下肢術后大面積皮膚壞死伴感染的病例，因經驗不足以創面細菌培養陰性為標準，共行五次清創處理后才行創面修復，創面長時間外露和長時間抗生素的應用導致真菌感染的臨床教訓。

3.3 創面的修復

因只有閉合肢體創面才能從源頭控制感染，降低肢體的截肢率，有利于后期的肢體功能恢復。嚴格遵循創面修復原則，選擇術者熟悉的皮瓣，減少創面愈合時間。本組病例創面修復方式：植皮+皮瓣修復6 例，植皮2 例，皮瓣修復1 例。皮瓣方式：游離股前外側皮瓣4 例，其中2 例攜帶股外側肌瓣，腹部帶蒂皮瓣1 例，脛后動脈穿支皮瓣2 例。股前外側皮瓣的血管解剖恒定，供區隱蔽[6]，可切取較大面積，適用于多種術式，如創面存在空腔或感染時可攜帶肌瓣，為減小供區損傷還可設計成雙葉皮瓣[7]，所以此皮瓣在我院一般作為首選修復方案。肢體創面覆蓋有良好血供的軟組織，才能有利于深部組織的愈合和感染的控制，所以應在創面清潔及無明顯滲出的情況時早期進行創面修復，同時還需注意患者的全身情況。本組1 例行游離肌皮瓣修復術后皮瓣下積液，予以拆線引流，皮瓣成活后骨折處創面無法愈合，予以換藥處理2 個月未愈，再次入院予以清創＋VSD術一次，第2 次清創后行抗生素骨水泥棒置入，傷口2 周后愈合，6 周后拔出抗生素骨水泥棒，予以適當加壓包扎傷口完全愈合無復發。所以創面存在感染及骨質外露血運差，行皮瓣修復時予以置入敏感抗生素骨水泥，可控制創面感染，有利于皮瓣成活閉合創面[8-9]。

保肢治療是一項系統、長期的過程，早期依靠顯微技術保留肢體，后期依靠功能訓練及手術改善功能，術后還面臨頑固性疼痛、骨髓炎、關節畸形等并發癥，無法解決時還需截肢處理，所以對患者及醫生是一種考驗。本組10 例保肢成功8 例，后期患肢均達到有感覺且無痛的基本要求，這是假肢無法達到的。上肢2 例患者能從事輕體力勞動，3 例手指功能基本喪失，但是通過腕及以上的關節運動可完成日常生活的需要。下肢保肢病例均無需輔助工具可獨立行走，可從事輕體力勞動。所以對肢體毀損傷的治療，術前應謹慎進行保肢評估，讓患者及家屬參與到保肢與截肢的決策過程中，做到細心保肢，果斷截肢。