閉合復位經皮克氏針橫行支撐固定與切開復位微型鋼板內固定治療第5掌骨頸骨折的療效比較

明朝戈 ，明立功 ，王自方 ，明立山 ，王新德 ，孟維娜 ，李洋洋

（1.河南省滑縣骨科醫院 手外科，河南 滑縣 456485；2.滑縣新區醫院 骨傷科，河南 滑縣 456400）

掌骨頸骨折多發于青壯年，常為拳頭擊打硬物所致，主要見于體育活動、工作中碰撞損傷及打架斗毆傷，多是第5 掌骨頸骨折伴有掌骨頭向掌側移位，斷端向背側成角，故又稱為“拳擊手骨折”[1]，約占手部骨折20%[2]。臨床上治療不當，可引起手握力急劇下降，及小指的伸直活動受限，其治療方法多種多樣[3-9]。2012 年 1 月 -2017 年 2 月，我院采用閉合復位經皮克氏針橫行支撐固定與微型鋼板內固定治療該類骨折42 例，并對術后療效進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42 例，均為男性，年齡14～37 歲，平均20歲；左側1 例，右側41 例；受傷至手術時間0～4 d，平均2 d。受傷原因：拳擊傷38 例，跌倒致傷2 例，車禍傷2 例。所有患者均為閉合性新鮮骨折，骨折端伴有明顯成角、移位。22 例采用閉合復位經皮克氏針橫行支撐內固定，稱為微創克氏針組；20 例采用切開復位微型鋼板內固定，稱為微型鋼板組。

1.2 手術方法

臂叢神經或肘管或尺管神經阻滯麻醉下，常規消毒鋪巾，患肢外展于側臺上。微創克氏針組：手術在C 型臂透視下進行，術者一手握住患者手掌并固定骨折近端，另一手握住小指及環指，并將掌指關節屈曲至約90°，使掌指關節側副韌帶處于緊張狀態，以示指中節指骨基底部握住掌骨頭，沿中節指骨縱軸用力向背側推頂，同時另一手拇指從背側近端向掌側按壓，即可使骨折復位。此時，術者左手維持復位，右手用1.5 mm 克氏針由第5 掌骨近骨折端距骨折線10.0 mm 處水平穿入第4 掌骨干，并通過雙側骨皮質固定。用直徑1.0～1.2 mm 克氏針，距骨折端2.0～3.0 mm 處平行于近折端的克氏針由第5 掌骨頸尺側向第4 掌骨進行雙皮質固定，然后再取相同的一枚克氏針，距第2 枚克氏針5.0 mm 左右同樣進針，固定于第4 掌骨頸處，術后針尾留于皮外剪斷，無需外固定，術后第1 天即可進行功能訓練。

微型鋼板組：手術切口取第5 掌骨背尺側，依次切開皮膚、皮下，于小指伸肌腱尺側進入，切開骨膜及部分關節囊，顯露第5 掌骨遠端，直視下復位后用一枚克氏針臨時固定，于尺背側選擇合適的AO 微型鋼板（L 型或T 型）固定。遠近端各用兩枚螺釘固定，注意不要穿過關節軟骨進入關節，術后第3 天即開始功能訓練。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，常規預防感染等治療。患者患肢腫脹，在靜滴七葉皂苷鈉的同時配合口服中藥湯劑，方用桃紅四物湯加減，其中以術后口服四物湯補血和血，日一劑，分早晚兩次口服，以活氣行血、消腫鎮痛為法。由當歸、白芍、川芎、熟地組成，以補血而不滯血，和血而不傷血為特點，血虛者可用之以補血，血瘀者可用之以行血，為治療血病通用之方，多用于血行不暢的疾病，故費伯雄曰“理血方以四物湯為主方，藥雖四味而并治三陰”。給予局部中藥紅花酒涂擦，1 日2 次以促進腫脹消退。定期行患肢X 線檢查，當X 線片出現連續性骨痂形成，骨折線模糊時，微創克氏針組中的克氏針可取出，而微型鋼板組鋼板需在術后6～12 個月取出。所有患者術后均在康復師指導下進行功能訓練。

1.4 統計學處理

兩組所得數據采用SPSS 19.0 軟件進行統計學處理，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

術后兩組均經平均17 個月（8～54 個月）隨訪，微型鋼板組1 例發生內固定失效，術后40 d 重新更換克氏針內固定后愈合；1 例發生延遲愈合和術后功能障礙，待微型鋼板取出后好轉，未行特殊處理，余均達到骨性愈合。微創克氏針組1 例針尾處出現皮膚激惹癥狀，患者不適感明顯，2 例均有1 處針孔炎性滲出，均于內固定取出后消失。骨折愈合時間為從手術開始至X 線顯示骨折端有連續性骨痂通過，局部無壓痛，無假關節活動。微創克氏針組在手術時間、治療費用、住院時間，以及術后療效方面均優于微創鋼板組，P＜0.05，在骨折愈合時間方面無統計學意義，P＞0.05。根據術后手指關節功能TAM 評分標準評定：微創克氏針組，優13 例，良9 例，優良率100%；微型鋼板組，優 7 例，良 9 例，可 4 例，優良率80%。

圖1 術前正側位X 線片

圖2 術后正側位X 線片

圖3 術后功能

典型病例：患者1 男，30 歲，以拳擊致右手疼痛、活動受限1 d 入院。X 線片示右手第5 掌骨頸骨折，骨折端成角移位。予閉合復位克氏針橫行支撐固定術，術后X 線片示骨折對位對線好。術后4 周患手功能恢復（圖1-3）。

患者2 男，17 歲，以拳擊致右手疼痛、活動受限3 d 入院。X 線片示右手第5 掌骨頸骨折，骨折端成角移位。予切開復位微型鋼板內固定術，術后X 線片示骨折對位對線好。術后16 周患手功能恢復（圖4-8）。

圖4 術前正側位X 線片

圖5、6 術后正側位X 線片

圖7、8 術后功能

3 討論

第5 掌骨頸骨折的治療同手部其他骨折治療一樣，其治療原則是解剖復位，堅強固定，和早期功能訓練，其目的是恢復良好的手功能。對于穩定的背側成角小于30°的骨折，多采用石膏托外固定進行非手術治療。而對于成角畸形嚴重、移位明顯、粉碎的不穩定性骨折，臨床上常采用手術治療[2-9]。應用微型外固定支架治療，因遠端距掌指關節較近，手術可能會損傷掌指關節囊，造成手部活動受限[3]。勞杰等[4]采用AO 微型鋼板對32 例進行治療，術后14 例獲得80°以上的掌指關節活動范圍。而Manueddu 和Della[10]認為，掌骨頸骨折的骨折線位于掌指關節關節囊附著點附近，鋼板固定必然破壞關節囊結構，并能引起肌腱和關節韌帶的粘連而造成關節僵直。本組1 例術后40 d 出現內固定失效，這與未達到可靠的固定有關，重新采用克氏針支撐固定后愈合。另外，這種操作過程勢必會引起骨折端血運障礙，有礙于骨折愈合，本組1 例發生延遲愈合，于術后8 個月才達到骨性愈合。切開復位創傷大，尤其是第5 掌骨頸骨折處，對術后功能恢復也會有一定的影響，這也是本組優良率低于微創克氏針組的原因之一。

由于創傷小、固定確切、經濟花費低等優勢，閉合復位克氏針內固定已成為臨床上常用的方法。閉合復位克氏針固定包括順行、逆行的髓內固定，橫行支撐固定（以相鄰的掌骨為支撐，起到類似內支架的橫行支撐固定）等。逆行克氏針髓內固定其進針點在第5 掌骨頸尺背側，這種操作往往需穿入關節，損傷關節軟骨、關節囊或伸肌腱腱帽等軟組織，易造成關節粘連，不利于掌指關節功能恢復[9]；順行髓內針可避免上述弊端，其進針點位于遠端骨折端的第5 掌骨基底部尺背側，但仍存在固定不牢之慮，且有尺神經手背支損傷的可能，操作也較復雜[2]。采用閉合復位克氏針橫行支撐固定，臨床上可克服上述缺點，該方法與單臂外固定支架原理相似，將橫行的克氏針穿插在第4 掌骨內，從而使第5 掌骨與正常的第4掌骨連接一體，起到支撐固定作用。另外通過手掌部韌帶及關節囊的作用，使該固定更牢固，可有效防止骨折短縮、旋轉及移位。

本組22 例采用此方法均獲得了良好的效果，本術式優點：⑴手術操作簡便，局麻下（肘管或尺管神經阻滯）即可進行，于門診即可行內固定取出；⑵學習曲線短，手術時間短，通過本組可以看出，手術時間均在10～20 min 內，無需特殊的設備和技術，臨床醫生易于掌握；⑶固定確切，可早期進行功能訓練，微創克氏針組術后無需外固定，術后即可活動，而順行髓內針雖然術后外固定兩周后才可進行訓練，但卻不影響術后功能良好的恢復；⑷對骨折端干擾小，不影響骨折端的血運，有利于骨折的愈合，同時也不會影響韌帶、關節囊，術后恢復快；⑸治療費用低，不留瘢痕，患者易接受，同時也避免了切開固定遺留瘢痕的弊端，有利于美觀。而對于克氏針針尾外露引起的皮膚激惹，導致生活不便這一弊端有待進一步完善。另外術中X 線照射也是本方法的另一不足，這也是閉合復位固定中所特有的，如何降低X線的照射同樣也需進一步改進。