9例兒童Salter-HarrisⅡ型指骨骨折的療效分析

龐波濤，宋坤修，馬丙棟，劉永濤

（濱州醫學院附屬醫院 手、顯微外科，山東 濱州 256600）

兒童指骨骨折占兒童骨折的7%～8%，其中約1/3 累及指骨骺板，位于指骨基底的干骺端[1]，而骺板損傷中Salter-HarrisⅡ型最常見[2]。兒童指骨骨折發病率并不很高，但如果治療不當，將導致永久畸形和功能障礙。2018 年1 月-2019 年2 月，我們采用有限切開復位及閉合復位經皮克氏針內固定結合石膏外固定治療Salter-HarrisⅡ型兒童指骨骨折9 例 9 指，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 9 例 9 指，男 7 例，女 2 例；年齡 5～15 歲，平均11 歲。致傷原因：運動時摔傷5 例，戳傷3 例，擠壓傷1 例。損傷部位：小指近節4 例，拇指近節2 例，示指近節1 例，示指中節1 例，環指近節1 例。均為閉合性新鮮骨折，其中1 例合并軟組織感染。根據骺板損傷的Salter-Harris 分型，本組均為Ⅱ型。

1.2 手術方法

12 歲以下4 例采用靜吸復合麻醉，透視下嘗試手法復位不滿意，均行有限切開，撬撥復位后經皮兩枚0.8～1.0 mm 克氏針交叉固定。12 歲以上5 例采用臂叢神經阻滯麻醉，透視下手法復位并維持復位后，兩枚1.0～1.25 mm 克氏針經皮交叉固定。進針點位于基底部兩側側隱窩處，使交叉點位于骨折線以遠并穿透對側骨皮質，透視證實骨折復位固定確切后將克氏針由遠端抽出并剪短折彎置于皮外。

1.3 術后處理

術后均于改良的“安全位”，即將掌指關節維持在60°～70°屈曲位，遠近側指間關節處于伸直位，于背側行石膏外固定[3]，12 歲以下固定2 周，12 歲以上固定3 周。拆除石膏后指導功能訓練。術后2、4、6 周定期復查X 線片觀察骨折愈合情況，術后4～6 周骨痂形成后拔除克氏針，以后3、6、12 個月隨訪觀察有無遲發性畸形。

2 結果

術后所有患兒均獲得隨訪，時間為3～16 個月，平均8 個月。1 例術后發生遲發性畸形及骨骺早閉,余8 例均獲得愈合，平均愈合時間4 周，愈合后外觀無明顯成角及旋轉畸形，無切口感染、克氏針松動、針道感染、關節僵硬及肌腱粘連等并發癥。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準評定[4]：優7 例，良 1 例，差 1 例。

典型病例：患兒1 女，5 歲。以右小指擠壓傷收入院。診斷為Salter-HarrisⅡ型指骨骨折。給予有限切開復位及閉合復位經皮克氏針內固定結合石膏外固定治療2 周。術后1 個月X 線片示骨折愈合（圖1-6）。

圖1 術前外觀

圖2 術前X 線片

圖3、4 術后即刻X 線片

圖5、6 術后 1 個月 X 線片

患兒2 男，12 歲。以右環指擠壓傷收入院。診斷為Salter-HarrisⅡ型指骨骨折。給予有限切開復位及閉合復位經皮克氏針內固定結合石膏外固定治療3 周。術后1 個月X 線片示骨折愈合，3 個月隨訪功能恢復良好（圖7-13）。

3 討論

兒童指骨骨折以保守治療為主，手術治療的適應證包括復位位置維持困難的骨折以及Salter-Harris Ⅲ型和Ⅳ型骨折。臨床上Salter-Harris Ⅲ型和Ⅳ型比較罕見，最常見的為Salter-HarrisⅡ型骨折。對于基本無移位的骨折，只需進行長軸方向牽引和外固定（支具或石膏固定）即可，對于位移明顯或無法維持復位，尤其依從性較差者，需行手術治療。我們的經驗，12 歲以上患兒手部骨骼及肌腱發育完善，體表標志明顯，閉合復位成功率較高。

圖7 術前X 線片

圖8、9 術后即刻X 線片

圖10、11 術后1 個月X 線片

圖12、13 術后3 個月功能

復位時，將掌指關節屈曲90°，使掌指關節側副韌帶緊張，骨骺部穩定，然后將骨折遠端向長軸方向及骨折偏移相反方向牽引，進行復位。手法維持復位，于基底部近端觸及側隱窩，自指背與指側方交點為進針點，垂直經皮膚皮下進入骨皮質約1.0 mm，形成人工防滑槽，然后調整進針角度[5]，使兩枚克氏針交叉點位于骨折線以遠，穿透遠端骨皮質并自遠端抽出克氏針，避免克氏針對骨折近端關節及肌腱造成影響。12 歲以下患兒若手法復位效果欠佳，果斷于骨折處有限切開，跨關節作縱弧形切口，保護伸肌腱后銳性切開直接暴露骨折斷端，以骨折一側為復位標志，微型骨膜剝離器撬撥，避免直接插入干骺端造成醫源性骨骺損傷。維持復位后采取上述經皮固定方法進行固定。

復位及固定后，必須確認有無旋轉畸形，將2-5指指間關節屈曲檢查有無手指交叉畸形。手術完畢后，均采用改良“安全位”石膏外固定，即腕關節輕度背伸，掌指關節維持60°～70°屈曲位，遠近側指間關節處于伸直位，石膏固定于背側。我們發現將掌指關節屈曲90°固定操作較困難，且患兒不適度增加，而掌指關節維持60°～70°屈曲固定同樣可以取得滿意效果。12 歲以下患兒固定2 周，12 歲以上患兒固定3 周即可。兒童與成人相比，關節僵硬較少發生。拆除外固定后，積極進行主被動功能訓練，術后功能恢復效果良好。根據術后X 線復查情況及時拔除克氏針，進一步加強功能訓練，但術后3 個月內需避免對抗性運動。骨折愈合后，由于骺板損傷可能導致遲發性畸形，尤其年齡幼小者，需進行長期隨訪[6]。

3 例有限切開復位及5 例閉合復位病例均預后良好。若手法復位不能實現解剖復位，不必反復復位，行有限切開同樣可以取得滿意效果。1 例術前合并軟組織感染患兒，5 歲，擠壓傷累及右小指，感染控制后行切開復位，兩枚克氏針交叉固定，術后因傷口敞開引流無法進行有效外固定，加之患兒依從性較差，導致克氏針早期松動及再次畸形。骨折周圍感染炎性刺激，也是導致骨骺早閉的重要原因。必將導致患兒永久畸形和功能障礙[7]。

綜上，對于不同年齡段的兒童Salter-HarrisⅡ型指骨骨折，無論閉合復位或有限切開經皮克氏針內固定結合石膏外固定，均能取得滿意效果。對于合并軟組織損傷尤其骨折鄰近處軟組織感染的病例，要引起高度重視，提前向患兒家屬講明發生遲發性畸形及骨骺早閉導致永久畸形和功能障礙的風險。本組例數偏少，仍需繼續總結病例并行長期隨訪。