橈神經淺支卡壓綜合征的臨床診斷及治療

岳震，曾文超，梁文勇，趙興長，趙洋，鞏超，王福寧

（濟寧市第一人民醫院 手足外科，山東 濟寧 272000）

橈神經淺支卡壓綜合征臨床較為少見，其主要是由于橈神經淺支在前臂發生卡壓而臨床表現為腕部疼痛、手部虎口區麻木的一種疾病，由于該疾病常以腕部疼痛為主，活動時加重，常與橈骨莖突腱鞘炎相混淆，故臨床診斷時容易誤診。2013 年12 月-2016 年6 月我科共診治10 例，初步診斷為橈骨莖突腱鞘炎2 例，前臂皮神經炎2 例，橈神經卡壓綜合征6 例，后經肌電圖檢查、物理檢查后明確10 例均為橈神經淺支卡壓綜合征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組橈神經淺支卡壓綜合征患者10 例，男3例，女 7 例；年齡 25～45 歲，平均 35 歲，右側發病 9例，左側1 例。初診時訴職業均為手工制作者，均無明顯誘因慢性起病，進行性加重，活動后疼痛加重明顯；其中6 例自訴手部虎口區麻木，門診檢查時對于腕部疼痛不伴有虎口麻木的患者，2 例初步診斷為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，2 例診斷為前臂外側皮神經炎，腕部疼痛伴有虎口區麻木的6 例均診斷為橈神經淺支卡壓綜合征。

1.2 治療方法

分析10 例患者的臨床特征，并進行仔細檢查，包括自我感覺，主動屈腕握拳、屈腕尺偏、前臂旋前，Tinel 征檢查，利多卡因試驗，電生理檢查，部分行頸椎MRI 檢查明確診斷后根據病情進行保守或手術治療，并對治療效果進行評價。

10 例患者體格檢查均表現為前臂旋前時屈腕疼痛，前臂遠端 1/4 處 Tinel 征(+)，4 例虎口區感覺正常，6 例虎口區刺痛覺減退，10 例行肌電圖電生理檢查示橈神經淺支電傳導均于橈骨莖突近段約6.0 cm 處減慢，誘發電位振幅減低，潛伏期延長，通過局部注射利多卡因試驗檢查后，上述10 例均明確診斷為橈神經淺支卡壓綜合征。我們對腕部疼痛較輕、虎口區無明顯感覺減退癥狀的4 例進行保守治療，對腕部疼痛明顯、虎口區麻木較為明顯的6 例進行手術治療，治療方法如下。

保守治療：⑴局部封閉：以2%利多卡因2.0 mL＋醋酸氫化可的松12.5 mg，局部封閉。局部封閉部位的選擇是治療的關鍵，應于Tinel 征最明顯處注入藥物。注射方法：穿刺時針尖抵達骨膜后退出2.0 mm，注入藥物每周1 次，連續4 次；⑵鎮痛藥物：扶他林25 mg，口服，3 次 /d，連續 10 d；⑶輔助神經營養藥物：彌可保 500 ug，口服，3 次 /d，連續 4 周。

手術治療：于前臂Tinel 征明顯處作切口，分離皮膚及皮下組織后，顯露橈神經淺支，術中見橈神經淺支行于肱橈肌深面，于肱橈肌肌腱及肌腹交界處和橈側腕長伸肌腱的間隙穿出，可見增厚的深筋膜包繞橈神經淺支形成卡壓(圖1），術中切除增厚的深筋膜組織后，沿橈神經淺支近段及遠端徹底松解橈神經周圍的軟組織（圖2），必要時行神經外膜松解，術后輔助神經營養藥物及理療。

圖1 卡壓的神經

圖2 松解神經周圍的軟組織

2 結果

經保守治療的4 例，其中2 例局部封閉注射治療2 次后腕部疼痛明顯好轉，2 例局部封閉注射4次后腕部疼痛感明顯好轉；手術治療的6 例，行松解減壓術，術中診斷與術前診斷一致。10 例均獲12 個月隨訪，未再次出現疼痛或麻木癥狀，電生理檢查提示均與健側無明顯差異。

3 討論

橈神經在肱骨外上髁上方穿外側肌間隔，至肱肌與肱橈肌之間，在此分為淺、深兩支，淺支經肱橈肌深面，至前臂橈動脈的外側下行；深支穿旋后肌至前臂后區，改稱為骨間后神經。橈神經淺支在前臂依次跨過旋后肌、旋前圓肌、指深層肌和拇長屈肌前方，在前臂中下段經肱橈肌肌腱后緣淺出，穿深筋膜居于皮下，在腕關節處分布于腕背和手背外側面及橈側1～3 個半不等的手指背側皮膚支，行經走向手背，與掌骨縱軸方向一致。橈神經淺支受交錯的纖維組織包繞，位置較固定，而腕關節活動范圍相對較大且頻繁，屈腕握拳、前臂旋前時橈神經淺支拉緊，伸腕時見其明顯呈松弛狀[1，2]。由于橈神經淺支在深層較為固定，在淺層有一定的活動度，故長期反復活動腕關節，特別是職業的需要，易造成橈神經淺支淺出點反復牽拉、磨擦以致水腫纖維化，甚至結締組織增生，是該病發生的解剖學原因。因此，橈神經淺支的解剖特點是其發病基礎，而過度的長期腕關節屈伸活動是其誘因[3-5]。

腕部疼痛及虎口區的麻木癥狀是橈神經淺支卡壓綜合征的主要臨床表現，可因腕部活動加重，特別是在前臂旋前時表現更為明顯，反復的腕關節活動引起的局部卡壓，導致橈神經淺支局部變性，臨床檢查時叩擊橈神經淺支出口處時表現為Tinel 征（+）。局部封閉藥物治療，主要機制是減輕局部慢性炎癥、抑制損傷神經纖維的異常放電，產生鎮痛效果。該手段不僅可用于該疾病的診斷性治療，也可作為常規鎮痛治療，具有明顯的效果[6]。肌電圖是檢查神經生物電變化的最具有診斷性的方法之一[7]，通過檢查電生理變化，將其所檢測到的電位變化的波長、振幅、傳導速度等數據進行分析，可以發現橈神經淺支卡壓呈現出如電傳導速度減小、誘發電位振幅變低、潛伏期延長等生物電生理變化。

但臨床工作中由于腕背部疼痛是較常見的癥狀，往往結合病史。有外傷史而無骨折的考慮為韌帶損傷；腕部經常活動引起疼痛的易診斷為“慢性勞損”；無明顯誘因的可能是腱鞘炎；老年患者可能考慮是關節退變，而對橈神經淺支卡壓引起的手背疼痛很少有人考慮，其腕部的麻木和疼痛易被誤診為其他疾病[8]。臨床上應與前臂外側皮神經炎及橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、交叉綜合征相鑒別。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎由于橈骨處壓痛顯著，腕尺偏時可加重，但無感覺障礙，于拇長展肌、拇短伸肌鞘內行封閉治療有效。前臂外側皮神經炎多為靜脈注射藥物后引起，診斷困難時可在頭靜脈處注射布比卡因0.25%，可明顯改善癥狀。而交叉綜合征是以Lister 結節或橈骨莖突近端4.0～6.0 cm 處疼痛、腫脹為主要表現的一種疾病，該病以腕部拇長展、拇短伸肌腱和橈側腕長、短伸肌腱交叉區域的疼痛和腫脹為主要表現，腫脹區域有壓痛，按壓可有“咿軋性”捻發音[9]。

對于橈神經淺支卡壓的治療，早期卡壓的患者，牽拉引起的周圍組織增生及神經水腫，外膜增厚往往并不嚴重，故治療應首選保守治療，局部注射激素封閉后，可明顯減輕纖維粘連及增生，從而減輕對神經的壓迫，利于神經的修復與再生[10]。對于病程長、有外傷史、局部瘢痕者，手術松解減壓應為首選，松解后的治療效果明顯[11]。

綜上所述，對于腕關節活動時疼痛，出現虎口區麻木癥狀，均應考慮橈神經淺支卡壓綜合征的可能性。同時仔細詢問病史，進行物理檢查及肌電圖檢查，從而找到相對可靠的體征及陽性表現，可有效提高橈神經淺支卡壓的診治水平。