應用游離腓腸內側動脈穿支皮瓣修復手足部創面

何如祥，祁多寶，程海旺，司康樂，楊玉寶

（蘭州手足外科醫院 手外2 科，甘肅 蘭州 730030）

臨床上復雜性創傷所致的手足部皮膚軟組織缺損較常見，常伴有血管、神經、肌腱、骨等深部組織外露，應用帶蒂的腹部或交腿皮瓣修復病程長，需二次斷蒂及整形手術，住院時間長，術后護理困難，供區創傷大，對患者心理影響較大。2016 年12 月-2019年6 月，我們采用游離腓腸內側動脈穿支皮瓣修復手足部中小面積缺損39 例，取得了較為滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 39 例，男 28 例，女 11 例；年齡 18～47歲，平均24.2 歲。其中機器絞傷致手背軟組織缺損9 例，電擊傷或燒傷致手掌手背組織壞死5 例，手部擠軋傷術后皮膚軟組織壞死5 例，壓砸傷或絞傷致前足毀損或足背缺損15 例，車禍傷致足部組織缺損5 例。缺損面積 6.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×9.0 cm。其中急診修復13 例，延期修復26 例。

1.2 手術方法

創面行徹底清創，皮膚軟組織或趾（指）體壞死的，界限清楚后清除壞死組織或趾（指）體，修整皮膚邊緣至正常組織。感染創面術前需行分泌物培養，確定感染控制，徹底清創后測量缺損范圍，如合并有骨折或神經肌腱等主要組織損傷的，在皮瓣修復同時行骨折復位固定，神經、肌腱修復重建。皮瓣設計以腘窩中點至內踝尖連線為軸線，在軸線上于腘窩下8.0～12.0 cm 范圍內，以腓腸內側動脈較粗穿支血管穿出點為中心設計皮瓣，兩側不超過前后正中線。根據受區條件，先切開皮瓣內側緣，于深筋膜掀起皮瓣，尋找出腓腸內側動脈較粗穿支血管，根據血管蒂的走行調整皮瓣切取方向，于腓腸肌內側頭肌間隙分離顯露腓腸內側動脈穿支，觀察穿支走行，確保有1～2 條穿支血管進入皮瓣，穿出點位于皮瓣中心，游離皮瓣近側較粗穿支至所需長度，結扎切斷周圍肌支及腓骨營養支，切開皮瓣外側緣，于深筋膜層掀起與內側匯合，血管蒂相連，游離皮瓣，松開止血帶，觀察皮瓣血運良好后，根據受區所需長度結扎切斷穿支血管蒂，皮瓣移至受區，血管蒂經明道或皮下暗道引出，皮瓣穿支動脈及伴行靜脈分別與受區動靜脈端端吻合，皮瓣皮下靜脈與受區創面周邊皮下靜脈端端吻合，以增加皮瓣回流。皮瓣供區寬度在7.0 cm 以內大部分能直接縫合，不能直接縫合者，行游離植皮覆蓋，術后石膏托跨關節固定患肢兩周。術后給予抗炎、抗凝、抗血管痙攣及擴血管藥物，冬季患肢需行烤燈保溫，密切觀察皮瓣血運變化，如出現血管危象應及時處理。

2 結果

本組39 例皮瓣，2 例術后24 h 出現動脈血管危象，1 例經常規處理后皮瓣血運恢復成活，1 例經手術探查，重新吻合栓塞血管，皮瓣血供恢復成活；1例足部皮瓣，遠端足底反疊處邊緣部分壞死，換藥后瘢痕愈合；1 例感染創面術后6 d 發生局限感染，經局部拆線引流，分泌物細菌培養使用敏感抗生素，換藥處理后愈合，皮瓣成活，其余皮瓣全部順利成活。隨訪6～24 個月。皮瓣色澤紅潤，質地良好，皮膚組織耐磨，外形滿意，無潰瘍發生，未出現嚴重瘢痕攣縮，踝關節功能恢復滿意（圖1-8）。

3 討論

3.1 解剖學基礎

腓腸內側動脈穿支皮瓣的臨床應用是在腓腸內側肌皮瓣基礎上發展起來的，2001 年Cavadas 首先報道[1]其解剖及臨床應用。研究發現腓腸內側動脈自腘窩皺褶上方1.2～2.0 cm 平面單獨起源于腘動脈，起始部外徑 2.1～3.0 mm，平均（2.52±0.35）mm，在腘窩皺褶遠側0.5～2.8 cm 平面入肌，主干入肌后沿肌纖維長軸下行，又分為兩支，即前支和后支，分支縱向穿行肌纖維之間，發出多個肌支和1～3 個肌皮穿支。穿支蒂長為穿支自腓腸內側動脈主干發出部位至穿出深筋膜處距離2.2～3.4 cm，平均（2.76±0.42）cm[2]。穿支血管體表投影位于腘窩皺褶中點至內踝連線上。第1 穿支距腘窩皺褶的垂直距離平均為8.0 cm，距后正中線2.0 cm。第2 穿支距腘窩皺褶垂直距離平均12.0 cm，距后正中線3.0 cm。

3.2 本術式優缺點

應用腓腸內側動脈穿支皮瓣游離移植不犧牲肢體主干血管，設計靈活，解剖體位方便，膝關節輕度屈曲內旋即可顯露皮瓣供區，不需翻身變換體位，血管解剖位置恒定[3]，供區位置較隱蔽，損傷較小，對于中小面積缺損，供區可直接縫合，皮瓣相對較薄，既具有足背皮瓣的優點，又克服了股前外側皮瓣臃腫需二次整形的缺點[4]。該皮瓣可以攜帶腓腸內側神經，可使皮瓣恢復部分感覺，提高耐磨性[5-6]，以修復足底或手掌創面。還可根據受區死腔大小，選擇其中一條穿支攜帶適當厚度腓腸肌內側頭部肌肉，另一條穿支攜帶皮瓣，制作成嵌合皮瓣填塞受區死腔，同時皮瓣覆蓋創面，各自血管蒂可自由旋轉，克服了傳統肌皮瓣的不足，提高抗感染能力，一次完成創面覆蓋，病程縮短，患者容易接受。同時本皮瓣存在切取面積有限、血管蒂較短、動脈血管口徑較細、對術者顯微外科技術要求高等缺點。

3.3 注意事項

對于新鮮或二次手術的手足部缺損創面需徹底清創，清除挫滅皮緣及壞死組織。清創后創面應新鮮，出血活躍，如有骨折應予復位并適當固定，肌腱損傷應根據損傷情況予以修復，燙傷創面壞死界限不清者，需待壞死界限清楚后再行切痂，修整后的創緣必須有良好的血供，利于與皮瓣重建血供。由于腓腸內側動脈穿支血管有約5%發生變異[7]，因此術前應用超聲多普勒探測定位，確定口徑較粗的穿支穿出點。皮瓣設計應精確，確定血管蒂的長度，根據受區情況適當調整皮瓣方向，確保皮瓣有可靠的血供。皮瓣修薄時盡可能多地保留穿支進入皮瓣后分出的細小分支[8]，為不破壞皮瓣血供，分離血管蒂時，注意仔細保護好腓腸內側動脈穿支兩側伴行靜脈的完整性，同時盡量多吻合皮瓣的皮下靜脈，以保證皮瓣的回流[9]。血管蒂盡量通過明道與受區吻合，避免血管蒂的扭轉、卡壓及不當的牽拉。皮瓣切取應比實際測量面積大0.5 cm，與創緣間無張力縫合，皮瓣下放置有效引流。

圖1 術前

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣修復

圖4 供區直接閉合

圖5 術前

圖6 皮瓣設計

圖7 皮瓣游離

圖8 術后