組合式外固定架治療兒童長骨干骺端骨折

申守仁，明新武，明新月，高衛原，董海亮，宋振峰，常彩虹

（河南省滑縣骨科醫院 小兒骨科，河南 滑縣 456485）

兒童長骨干骺端骨折是臨床常見的骨折類型，因骨折部位接近骺板，易出現生長發育障礙、肢體畸形，使該部位骨折的治療較為棘手。因此，在處理兒童四肢干骺端骨折時，我們必須熟練掌握兒童骨骼結構的解剖特點，選擇合適的固定裝置，運用嫻熟的手術技巧，盡量避免或減少對兒童骨骺及干骺端的損傷。2011 年 1 月 -2017 年 12 月，我院應用組合式外固定架治療84 例兒童長骨干骺端骨折，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 84 例，男 60 例，女 24 例；年齡 5～14 歲，平均9.5 歲。致傷原因：車禍傷47 例，重物砸傷14例，跌倒摔傷13 例，高處墜落傷10 例；閉合性骨折75 例，開放性骨折9 例；其中肱骨遠端骨折5 例，股骨遠端22 例，脛腓骨近端18 例，脛腓骨遠端39 例。

1.2 手術方法

麻醉成功后，患兒取仰臥位，患肢常規消毒鋪巾，開放性骨折首先給于清創，遠離骨骺線至少1.0 cm置入1 枚貫穿骨干直徑為2.5～3.5 mm 的全針固定，視手術情況選取一定數目的半針，然后使用弧形弓、半環弓、連接桿與釘夾連接起來，半釘盡可能在同一軸線上，在C 型臂X 線機監視下，手法復位骨折斷端，骨折對位對線好，擰緊所有連接部件，完成三維立體固定。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，開放性骨折應用抗生素；上肢行屈肘、伸肘、伸腕、伸指功能訓練，下肢行直腿抬高、屈膝、足踝泵功能訓練；每日行針道護理；前3 個月每月拍片復查，根據骨折愈合情況拆除外固定架；定期隨訪，了解骨骺發育情況及肢體是否發育畸形。

1.4 療效評價標準

包括影像學評估與患肢功能評估。骨折愈合情況根據臨床愈合標準[1]評價，局部標準：骨折局部無異常活動，無壓痛及縱向叩擊痛；影像學標準：X 線示骨折線模糊，并有連續性骨痂形成。拆架前應用由美國骨科醫師協會提出的兒童療效數據收集工具(Pediatric Outcomes Data Collection Instrument，PODCI)[2]對患肢功能進行評估。包括移動能力、基本活動力和患肢功能、舒適度和(或)疼痛、運動功能、個人滿意度以及總體功能六個方面。

2 結果

本組手術時間平均40 min，所有患兒（除開放性骨折外）均行閉合復位，骨折對位對線好；所有患兒均獲得隨訪，隨訪時間12～36 個月，平均20 個月，骨折全部愈合，骨折愈合時間6～8 周，術后無嚴重并發癥發生，無骨骺生長障礙及肢體畸形，5 例出現針道感染，經換藥后愈合，1 例出現輕微的膝關節功能障礙，經醫師指導功能訓練好轉。骨折愈合后拆除外固定架。PODCI 評分：運動功能平均 87 分，移動能力和基本活動力平均95 分，個人滿意度平均80 分，舒適度和(或)疼痛平均90 分，總體功能平均92 分(滿分均為 100 分)。

典型病例：患兒 男，14 歲，車禍外傷致右股骨遠端干骺端骨折，行閉合復位組合式外固定架固定術，手術效果及術后恢復良好（圖1-4）。

3 討論

隨著現代交通的快速發展，兒童干骺端骨折發病率也逐年增多，其主要原因為干骺端是松質骨和皮質骨的交界處，屬薄弱區，外傷后易骨折。在干骺端骨折中，無論是原發性損傷還是治療時處理不當導致的醫源性骨骺損傷，均有可能出現過度生長、生長停滯或骨骼生長畸形。干骺端骨折的治療目的是在既不損傷骨骺發育又能較早恢復力線的前提下，達到允許早期活動的堅強固定[3]。

目前，臨床上治療兒童長骨干骺端骨折的主要方法有以下幾種：石膏固定保守治療、手術切開鋼板固定、微創鎖定鋼板固定、微創彈性髓內釘固定及克氏針固定等[4-5]，以上幾種方法各有利弊。對于大多數低齡患兒來說，由于骨折塑形能力較強，一般情況下保守治療即可。但對于大齡兒童及青少年，患肢消腫后復位容易丟失，而且塑形能力較差，如果治療方法不當，可導致肢體畸形[6]。再加上制動時間長，容易導致關節功能障礙。另外，大多數患兒處于學齡期加之愛動的天性，不愿意接受長時間住院及臥床治療，希望早日返回校園。因此，越來越多的家長及患兒容易接受手術治療。

傳統鋼板可解剖復位，固定可靠，但需切開置入，手術創傷較大，術中廣泛剝離對軟組織造成的損傷嚴重，容易導致術后的延遲愈合或不愈合，留有較長的瘢痕，不被患兒及家長接受。近年來采用閉合復位經皮微創鎖定鋼板固定[7-8]，手術創傷小，但鋼板取出后骨折部位仍存在一定的應力遮擋效應，有再骨折的可能性，且費用較高，鋼板對骺板及Ravier環也有一定的干擾，有骨骺停止發育風險[9]。干骺端骨折克氏針固定置針較困難而致骨折固定不可靠，且需輔以石膏外固定，達不到早期功能訓練的目的。

閉合復位彈性髓內釘內固定是兒童骨折常用的治療方法，但對于兒童干骺端骨折，由于骨折端距離骨骺較近，使彈性髓內釘在骨折干骺端固定力臂短，復位后穩定性差，無法利用到預彎的彈性髓內釘在髓腔內交叉產生的交叉應力，導致后期易出現彈性髓內釘失效，且隨著患兒年齡和體重的增加，使用彈性髓內釘發生成角和骨折復位丟失的風險增大[10]。

隨著骨折固定材料的改進，兒童骨折治療理念由傳統的保守治療逐漸轉變為閉合復位或有限切開復位外固定的生物學固定方式，從而達到早期復位、促進骨折愈合及盡早恢復肢體活動的治療目的。組合式外固定架隨機組成，每個構件既有相對獨立性，又有很強的互換性和組合能力，能夠為骨折治療提供骨折復位和適應性剛度[11]。其主要有以下特點：⑴對血運破壞較小，符合骨折固定的生物學原則，避免了廣泛的骨膜剝離，術后骨折愈合較快；⑵手術操作簡單，損傷小，明顯減輕患兒痛苦，可達到三維立體固定效果，牢固可靠；⑶符合彈性固定原理，減少應力遮擋，彈性作用可使外固定架沿軸向產生微小的彈性伸縮，增加軸向應力，使致傷的骨骼處于功能位置，加快骨痂生長，縮短骨折愈合時間，增加骨折愈合強度；⑷可以根據骨折的愈合情況調整外固定架的剛度，既能滿足骨折愈合前期的牢固固定，又能達到后期彈性固定，使骨骼生長與固定之間達成一種動態力學平衡；⑸根據手術需要，可以調整外固定架的幾何結構。

圖1 術前X 線片示右股骨遠端干骺端骨折

圖2 術后X 線片示骨折對位對線好

圖3 組合式外固定架固定術后外觀

圖4 術后8 周X 線片示骨折愈合良好

隨著生活水平和治療要求的不斷提高，人們越來越多地認識到術后功能訓練的重要性，使用組合式外固定架治療兒童四肢干骺端骨折，一般不再需石膏固定，能夠及早地活動近骨折端的鄰近關節，防止術后出現肌肉萎縮及關節活動受限，充分體現了固定系統中的“動靜結合”、“筋骨并重”原則，辯證處理好骨折問題中的固定與功能訓練。組合式外固定架治療既彌補了鋼板在近干骺端位置難以發揮作用的不足，又避免了彈性髓內釘治療干骺端骨折穩定性較差及損傷骨骺的風險。術后針道感染或外固定架松動是應用外固定架治療骨折最常見并發癥[12]，術中遵循置針原則及術后加強護理可避免此類并發癥的發生。