小型腓淺動脈穿支皮瓣在手指軟組織缺損中的應用

李建杭 ，王洪剛 ，趙軍 ，陳海生 ，曾昕明 ，王鵬程

（1.東莞市人民醫院 手足顯微外科，廣東 東莞 523000；2.中山大學附屬第一醫院 顯微創傷手外科，廣東 廣州 510080）

手指皮膚軟組織缺損或壞死是臨床較常見損傷[1]，尤其中末節指腹最多見，由于手指皮膚軟組織較小，損傷易造成指骨骨折及皮膚軟組織缺損或缺血壞死，清創后遺留肌腱、骨外露等，往往需行皮瓣Ⅰ期修復手術[2]。鄰指帶蒂皮瓣需要擇期斷蒂，影響手指外觀；傳統游離皮瓣修復存在犧牲主要血管、且皮瓣臃腫等缺點。2016 年10 月-2018 年12 月，我們應用小型游離腓淺動脈穿支皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損8 例（原為9 例，1 例因脂肪組織肥厚，術中尋找血管蒂失敗，改行其他術式），取得較好滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 8 例，男 7 例，女 1 例；年齡 22～38 歲，平均27 歲。缺損原因：機器擠軋傷4 例，門擠壓傷1例，重物壓砸傷2 例，熱壓傷1 例；皮膚軟組織缺損：拇指 2 例，示指 3 例，中指 2 例，環指 1 例。其中急診修復4 例，皮膚撕脫再植術后壞死擇期修復4 例，均采用小型游離腓淺動脈穿支皮瓣修復。缺損面積：1.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×4.0 cm。

1.2 手術方法

受區準備：對于受傷后時間短而且創面相對清潔的新鮮傷口，予以清創擴創，Ⅰ期修復；對于創面污染嚴重，軟組織挫傷嚴重，清創后換藥或負壓引流治療，待創面肉芽組織改善后擇期行皮瓣修復；對于熱壓傷或軟組織撕脫挫傷嚴重先予以清創回植或再植，待術后壞死邊界清晰后予以清創擴創，游離皮瓣修復。手術采取局部浸潤麻醉，患者取平臥位，受區手指先予以清創適當擴創，本組創面：0.6 cm×1.0 cm～2.0 cm×3.5 cm，受區指神經解剖至近端后進行標記備用。

皮瓣設計及切取移植：取患指同側小腿為供區，術前使用超聲多普勒血流探測儀（型號：YJZ-204C）定位[3]。首先捫及腓骨小頭前緣為A 點，外踝尖為B 點，AB 連線為皮瓣軸線，取連線中點為C 點，上下8.0 cm，前后5.0 cm，形成一個橢圓形范圍，使用多普勒超聲在該范圍內探查，至少2～3 個皮支穿支點并標記，取高V-PS（血管收縮氣血流峰值）最高值為P 點，然后根據創面大小，以P 點為中心設計皮瓣，皮瓣長軸以AB 軸線一致。術中切開皮瓣前緣，于深筋膜淺層小心分離找出腓淺動脈皮支，沿小腿前外側肌間隙向上游離腓淺動脈主干及其伴行神經腓淺神經，確認皮支后無損傷，采取前后“會師”方法游離皮瓣，根據受區血管長度及管徑，游離切取腓淺動脈及伴行靜脈，注意保留皮瓣皮下小靜脈以備作回流吻合。根據術中腓淺神經走行情況，切取其皮支或部分主干神經束，攜帶在皮瓣內以供接合受區神經[4-7]。

完全游離皮瓣及血管神經蒂部后，松開止血帶觀察皮瓣血運及邊緣滲血情況，確認皮瓣血供穩定，斷蒂并移植至受區，與受區動、靜脈吻合，視情況可吻合1～2 條皮下靜脈，其中7 例皮瓣攜帶部分腓淺神經束移植。本組皮瓣供區均直接拉攏縫合。

2 結果

平均隨訪時間為5.6 個月。皮瓣外觀良好，質地柔軟，其中5 例攜帶神經移植，感覺恢復良好；且足背供區感覺無明顯減退，供區瘢痕小，術后美觀；兩點辨別覺為9～12 mm，術后活動功能恢復良好。

典型病例：患者1 男，38 歲，乙炔高溫注入燒傷環指指背皮膚軟組織壞死，范圍約1.0 cm×1.2 cm，清創換藥，抗感染治療5 d 左右，壞死邊界清晰后擇期清創擴創，術中見深筋膜層滿布黑色乙炔殘留物，擴創后皮膚軟組織缺損面積約1.2 cm×1.5 cm，切取腓淺動脈穿支皮瓣移植修復，腓淺動脈穿支與環指橈側指動脈端側吻合，伴行靜脈與指背靜脈兩組端端吻合，本例無攜帶腓淺神經移植。術后1 周余皮瓣成活，外觀效果良好，供區直接縫合，愈合良好，皮瓣成活后4 個月進行局部整形修薄術（圖1-4）。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣切取

圖3 修復術后

圖4 供區術后

患者2 男，36 歲，機器擠軋致左拇指、示指毀損傷，示指于第2 掌骨遠端行截骨殘端修整，拇指末節缺損，指骨粗隆少許磨損，缺損創面約1.0 cm×1.2 cm，傷口清創后，直接Ⅰ期切取腓淺動脈穿支皮瓣移植修復，腓淺動脈穿支與環指繞城指動脈端側吻合，伴行靜脈一組及皮瓣皮下靜脈一組與指背靜脈兩組進行端端吻合，術后1 周余皮瓣基本成活，邊緣淺層皮膚壞死，換藥后愈合，外觀效果良好，供區直接縫合，愈合良好，皮瓣無Ⅱ期整形（圖5-8）。

圖5、6 皮瓣切取及術后

圖7、8 皮瓣修復及術后隨訪

3 討論

3.1 手指皮膚軟組織缺損的皮瓣修復

手指皮膚軟組織缺損或壞死是臨床較常見損傷，尤其中末節指腹最多見。臨床常用鄰指皮瓣、指背筋膜瓣、指動脈皮瓣、掌背動脈島狀皮瓣或腹部帶蒂皮瓣等修復，其具有組織結構相近、顏色厚度適中、就近取材、手術簡便等優點。但最大缺點就是增加手部瘢痕，影響外觀，甚至瘢痕攣縮引起輕度功能障礙，如指動脈皮瓣需要犧牲一側指動脈為代價，另外腹部皮瓣等感覺恢復差，制動時間長達3～4 周，需Ⅱ期斷蒂及Ⅲ期皮瓣整形[8-9]。采用傳統游離皮瓣可避免上述各種皮瓣部分不足，但仍需考慮血管吻合口徑及術后皮瓣臃腫問題。自Koshima 等首先報道穿支皮瓣在臨床應用的成功病例，因其不損傷血管主干、供區隱蔽、可攜帶伴行神經等優點，我國學者近年來對全身各處穿支皮瓣的報道越來越多，其中利用小腿內外側穿支血管修復創面的病例更不少，亦常見報道應用游離小腿外側腓動脈及腓淺動脈穿支皮瓣修復手部大面積缺損，獲得良好效果，因此采取同樣方法，通過準確的穿支定位及切取中小型穿支皮瓣，以及攜帶皮神經，成為修復手指軟組織一種更理想的手術方法。

3.2 腓淺動脈穿支皮瓣的解剖學特點

腓淺動脈起自脛前動脈上段，于腓骨頭下約5.0 cm 發出，出現率約 87.5%（35/40），起始部外徑為（1.2±0.3）mm，干長（5.6±1.8）cm，下行 5.0～6.0 cm 后分成兩支。深支走行于趾長伸肌與腓骨短肌之間的肌間隙內（前外間隙），沿途發出3～5 支肌支。淺支與腓淺下外側動脈及腓動脈終末穿支吻合共同構成幾乎不減少口徑的血管鏈，節段性營養腓淺神經。腓淺動脈穿支多出現于小腿前外側上、中區，與周圍各穿支形成廣泛吻合，這是該穿支皮瓣擴大切取或逆行帶蒂轉移的解剖學基礎。若帶上腓淺動脈主干為血管延長蒂最長可達10.0 cm 以上[7-12]。

3.3 術中注意事項及手術要點

⑴術前使用多普勒在小腿外側皮瓣軸線上下反復仔細探查皮膚穿出點位置并做好標記，減少術中盲目性。⑵術中切開前緣時，根據術前穿支定位仔細探查穿支位置，明確選擇較粗穿支，并根據穿支位置適當調整皮瓣方位及大小，采用“會師”法切取游離皮瓣。注意區分皮瓣供血動脈與伴行靜脈，做好標記，以免術中吻合錯誤，影響皮瓣成活。⑶如需切取較大皮瓣，盡可能將較多穿支保留在皮瓣內以備吻合，注意保護以防深筋膜層撕脫；如伴行靜脈較小，游離后無法與受區靜脈吻合，可保留皮下靜脈1～2條吻合。⑷如需攜帶神經供受區接合，可根據神經走行及供區神經情況適當切取全束或部分神經束進行接合。⑸皮瓣外觀臃腫可在顯微鏡下修剪筋膜去除部分脂肪組織。