結膜瓣遮蓋治療Stevens-Johnson綜合征致角膜穿孔的臨床研究

林 艷*

（福建醫科大學附屬第一醫院，福建 福州 350005）

Stevens-Johnson綜合征（SJS）是多形性紅斑的重癥型，是一種主要累及全身皮膚和黏膜的自身免疫性疾病。該病超過50%的患者合并有眼表損害，后期治療效果不佳，一旦合并角膜穿孔，治療更加棘手。在這種情況下，結膜瓣遮蓋手術被認為是一種治療SJS導致角膜穿孔的有效方法。本研究分析2010年3月至2015年3月在福建醫科大學附屬第一醫院收治的7例Stevens-Johnson 綜合征并角膜穿孔采用結膜瓣遮蓋手術進行治療的病例，總結結膜瓣遮蓋手術治療SJS導致角膜穿孔的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2010年3月至2015年3月在福建醫科大學附屬第一醫院收治的7名Stevens-Johnson綜合征并角膜穿孔的病例?；颊咭话闱闆r詳見表1。

1.2 診斷標準：SJS綜合征診斷標準為：①患有嚴重皮膚黏膜疾病，伴有特征性皮膚紅斑病變；②發生大皰性皮膚壞死面積占人體體表面積不超過30%；③具有典型的臨床表現如發熱,伴有皮膚黏膜損害、角結膜損害和眼干燥。所有病例均由我院皮膚科確診。角膜穿孔診斷依據裂隙燈檢查和 Seidel，s 實驗提示有角膜穿孔者。

1.3 納入標準：本研究的納入標準為：①符合上述SJS綜合征角膜穿孔診斷標準者，需行手術治療者；②年齡18～65歲；③遵從醫師醫囑，嚴格配合治療者。

表1 7例SJS患者情況匯總

1.4 排除標準：本研究的排除標準為：①不符合上述納入標準者；②合并高血壓、糖尿病、心臟病等重大內科疾病不能耐受手術者；③既往有嚴重原發病、精神病等重大疾病病史者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法：患者入院后完善各項檢查，排除手術禁忌證，行結膜瓣遮蓋術，具體操作為：消毒后暴露術眼球周麻醉，在手術顯微鏡下探查，刮除角膜表面分泌物及其壞死組織，有角膜穿孔者剪除嵌頓外露的虹膜，清理虹膜表面纖維滲出物并用抗生素沖洗，重建前房。從無瞼球粘連的穹隆部膜切取一大小適中的全厚結膜瓣，覆蓋于角膜潰瘍處，10-0尼龍線將結膜瓣間斷縫合于潰瘍周圍的正常角膜上，并將線結埋于角膜基質間以免刺激眼表，結膜瓣應緊貼潰瘍表面，避免縫合后結膜瓣張力過大，術后出現回退或在縫線處撕裂等情況。

1.3.2 術后處理：患者術后給予維生素C口服以促進角膜組織修復。傷口處每日換藥1次，換藥后局部點抗生素眼水，典必殊眼膏局部涂抹，無菌敷料加壓包扎。每日換藥時觀察結膜瓣生長情況。于術后7 d拆除繃帶，術后14 d結膜拆線。拆線后繼續予以0.1%氟米龍及0.3%玻璃酸鈉滴眼液繼續治療。

1.3.3 隨訪觀察：患者于術后1出院，出院后定期門診復查隨訪，復診時檢查視力、眼壓和角膜愈合情況。術后第1個月每周復診1次，隨后每2～3周復診1次。術后隨訪12個月。隨訪時記錄患者的視力情況、角膜潰瘍愈合情況、結膜瓣組織變化情況以及并發癥。

2 結果

2.1 結膜瓣情況：3例患者因結膜瓣張力過大出現縫線脫落、結膜瓣回退。給予再次手術修補后，結膜瓣生長良好。7例患者均于術后l～2周左右拆除縫線，逐漸長入新生血管。

2.2 角膜愈合情況及并發癥：3例患者因結膜瓣過早脫落而角膜潰瘍愈合不良，再次行相同手術修補后角膜愈合。所有手術病例無一再次出現角膜穿孔，角膜基質有不同程度的增厚，角膜熒光染色陰性。所有角膜潰瘍修復，眼表炎癥靜止，潰瘍灶不同程度瘢痕愈合，遺留角膜白斑或角膜斑翳，邊緣性瀕臨穿孔病例有不同程度的角膜新生血管。7例患者術后均未出現再次角膜潰瘍或溶解以及繼發性青光眼等并發癥。

2.3 視力及眼球情況：7例患者均成功保留眼球。術后除2例患者由于潰瘍位于角膜中央導致視力較差，分別為光感和手動，其余5例患者術后視力0.1～0.4。

3 討 論

SJS即角結膜干燥綜合征，是一種以皮膚以及黏膜發生炎癥的疾病，其主要病理改變為水泡樣病變。目前認為，SJS發病不僅與藥物及感染導致的自身免疫反應有密切關系，還去細菌和病毒感染有密切關系[1]。本病初發癥狀與感冒十分相似，或者出現皮膚紅斑和黏膜損害，導致SJS在臨床常被忽視[2]。由于初發癥狀的多樣化以及臨床醫師對該病缺乏經驗及認識不足，本研究中只有3例在7 d內得以確診，而3例首診錯誤，分別被誤診為水痘、帶狀皰疹、蕁麻疹，而后在7～14 d在我院得到確診。誤診引起的延誤治療會導致嚴重的眼表損害甚至角膜穿孔，病情十分嚴重。

當SJS治療不及時，損傷及眼部時則出現眼部結構和功能受損，表現為瘢痕性瞼外翻或瞼內翻、倒睫等。病情繼續發展波及角膜時則導致角膜結膜化、持續或反復上皮缺損等。該病最終有可能導致角膜穿孔。此時，手術是治療的主要手段。手術的原則是于恢復眼表的解剖結構和生理特性，從而重建角膜和結膜上皮[3]。

有學者認為[4]，羊膜移植術對于2周內發病者來說本組中的患者來說是有效的。早期進行羊膜移植術有利于抑制炎癥并促進角膜上皮組織修復。但對于慢性期或后期患者來說，羊膜移植術療效并不能令人滿意。這可能是本研究中1例曾于發病后3個月在外院行羊膜移植術，術后眼睛紅痛不僅未緩解反而加重，視力較術前下降的原因。本研究中還有1例曾于外院行板層角膜移植但術后卻發生排斥反應。及其原因可能與SJS導致患者眼表微環境被破壞，角膜神經受損有關。這一系列的病理改變使全移植片白色渾濁伴新生血管，移植片失去了神經的營養作用和調控功能。因此，多方面因素形成了難治性角膜潰瘍及穿孔的基礎[5]。結膜瓣遮蓋術雖然簡單，但在治療SJS并角膜穿孔方面尤其獨特的優點。首先，結膜瓣與受損角膜密切接觸后，通過其中的血管和淋巴管運輸角膜修復所需的細胞因子和營養物質，提高了局部抗感染能力，從而有利于炎癥消退和角膜潰瘍愈合；其次，結膜瓣遮蓋通過阻斷鐵蛋白酶、膠原酶和其他溶解酶等與受損角膜接觸而發揮機械性保護創面的作用。對于上述患者，為緩解病情，挽救眼球，我們選擇結膜瓣遮蓋術，均取得良好的手術效果。術后患者眼部不適緩解，眼表炎癥靜止。對于潰瘍直徑大或靠近角膜緣的患者，可行結膜瓣遮蓋術以穩定眼表，為后續的治療爭取時機和條件，待潰瘍直徑縮小、炎癥消退后再行角膜移植術，可提高角膜移植的成功率；伴有角膜穿孔的患者，采用結膜瓣遮蓋術可以有效的保存眼球。