臨床實習階段醫德培養的現狀、成因及對策

薦洪曉，程孝文

(安徽醫科大學 馬克思主義學院，安徽 合肥 230032)

培育和養成高尚的醫德是醫學生教育的重要內容，為期半年到一年的臨床實踐階段是把課堂上所學的醫德理論知識落實到行動的關鍵一環，必須高度重視，不可松懈。知行合一才能養成良好的醫德，落實醫者仁心。在臨床實踐中，讓學生深刻認識到：一名合格的醫生，既要有救死扶傷的過硬技術，也要懂人性的關懷與溫暖，真正給予病人“關心”和“熱情”，形成和諧的醫患關系，才能更好地治病救人。

當前，醫學生在臨床實習階段，存在重醫技訓練與考核，輕醫德培養與考核的問題。臨床實習生由于主、客觀方面的原因缺乏對醫德養成的自覺性。這一現象不利于醫學生成長成才，也不利于整個醫療衛生行業整體職業道德水平的提高，應該引起各方高度關注。

一、臨床實習階段醫學生醫德培養現狀

當前，經濟快速發展、思想日益多元，醫學領域一直是各種價值觀及社會思潮沖擊的焦點。醫務人員受多元價值觀的沖擊，存在隨波逐流、道德滑坡的現象。醫學生在臨床實習階段將直接接觸到這一社會現象，在理論學習階段所形成的醫德信念可能會受到嚴重沖擊。因此，在臨床實習這一關鍵時期，醫學院校必須開展有計劃、有針對性的醫德培育，制定合理有效的醫德培養考核機制，讓這些準醫生形成正確的、堅定的醫師職業道德，養成救死扶傷、無私奉獻的崇高責任感。

(一)醫學院校在臨床實習階段醫德教育方面存在的問題

1.忽視醫德的實踐養成的重要性

課堂是培育醫學生良好醫德的第一場所，課堂教育讓醫學生對醫德的內容、要求、方法等有一個宏觀的、理性的認知。但僅僅停留于對道德認知層面是不夠的，只有參與到助人、救人、醫治的實踐中，才能獲得更加真實的體驗，提升醫德認知，堅定醫德信念。但問題是，在臨床實習階段存在重技輕德的現象，忽視醫德的實踐養成。

2.臨床帶教人員遴選和管理制度不完善

客觀上來說，臨床帶教人員的遴選和管理制度不完善，是導致在臨床實習階段重技輕德的重要原因。臨床帶教人員的遴選和管理存在的主要問題有：資格認定、待遇和獎懲、考核與管理等等。比如，就資格認定而言，醫學院校的教學醫院與實習醫院承擔了臨床見習、實習任務，這兩類醫院的臨床帶教人員應屬于臨床教師的范疇。現行的教師資格制度下，附屬醫院的臨床帶教人員可以按照現階段我國的教師資格制度的相關規定申請認定高校教師資格。但往往教學醫院和實習醫院的臨床帶教老師不能取得高校教師資格[1]。這無疑會挫傷這些臨床帶教老師的工作積極性，影響臨床教學的質量。

3.有關實習生醫德養成的考核標準不明確

醫藥院校的教學考核部門對于醫學實習生并未制定嚴格的醫德的考核標準，在現有的考核機制中，日?？己撕推谀┚C合測評只強化對課程知識的考核，醫德考核的項目極少[2]。最典型的表現就是很多醫學院校在制定臨床實習階段醫學生的實習手冊時，并未標注明確、具體的醫德考核標準。

(二)臨床教學醫院在醫德培養方面存在的問題

1.臨床實習過程中醫德考核制度不健全

在醫學院校的實習工作中，一個普遍存在的現象是：在醫學生開始進入醫院實習前，學校在完成對學生基本教學目標后，未對學生進行臨床實習的相關培訓，直接將學生交由實習醫院負責，學校與醫院銜接存在偏差。

另外，通過調查發現，大多數臨床教學醫院并沒有對實習生的醫德方面進行量化考評，即便有少數醫院也制定了量化考評指標，也往往形同虛設、沒有得到切實執行。部分教學醫院自身醫德醫風建設不力，流于形式，對醫學生良好醫德醫風的養成沒有能夠產生積極正面的作用。

根據我國目前醫院實習生管理辦法的有關文件規定，醫學生實習成績由實習平時成績(60%)、出科考試成績(30%)、實習態度(10%)構成。雖然醫德醫風的考評納入了平時成績，也僅僅是其中的一個小項，且未標明醫德醫風的具體考核標準，考核依據及辦法也未明確指出。比如對于醫德考核內容之一的“實習態度”，就沒有明確指出是醫學生對工作的態度還是對待老師的態度、對待病人的態度抑或是對這些群體態度的總體印象。這樣的指標使得醫學生對態度的判斷及實踐感覺比較茫然。很多實習醫院在醫學生實習結束后的考評時，干脆由學生自行填寫，最后由帶教老師簽字，而帶教老師因為沒能全面了解實習生醫德方面的表現，在做出最后評價時可能會帶有較大的主觀傾向。由此造成實習生醫德醫風方面的考評結果主觀性較大，影響考評結論的客觀公正。不少醫院自身也并未制定符合醫院實際情況的管理制度，一般都是基本上按照學校的實習大綱對學生進行管理，沒有展開定期的醫德培訓，而是將實習生直接交至臨床科室，而臨床科室也存在醫德培訓不足和考核不到位的情況。

2.醫院不重視對本院職工的醫德醫風考核產生的連鎖效應

對醫院員工的考核是醫院建設和管理的一項常規工作。但在實際工作中，有的醫院針對本院職工的醫德醫風考核僅僅限于年度考核，且醫德考評不嚴格，主要表現為在醫德方面的考評次數少，形式單一。部分醫院的醫德醫風監督力度不夠，缺乏醫德醫風方面的專項管理。臨床醫生若出現醫德醫風方面的問題，往往也是采取息事寧人的態度。有的醫院雖然每年都開展相關培訓，希望通過開展培訓提高醫生職業道德，但部分醫護員工積極性、主動性差，對培訓采取消極被動的態度。可想而知，在這樣的考核機制下所形成的醫院氛圍會對醫學生在實習期間良好醫德醫風的養成產生負面影響。

3.帶教老師醫德醫風造成的負面影響

醫學生在實習期間都會配有專門的帶教老師，帶教老師是醫學生職業道德養成的領路人，他們自身的職業道德素養對醫學生醫德的培育至關重要。優秀的師資隊伍不僅要具備豐富的教學經驗，還要有優良的醫德、醫風和教風。它是教學醫院能夠勝任臨床實習教學任務的基本保證[3]。當前，部分教學醫院在帶教老師的選拔和日?？己朔矫娴墓ぷ髯龅貌粔?，帶教老師的選擇往往只看重其專業和臨床技能，而忽視了其職業道德素質。帶教老師的職業道德素質參差不齊，一些醫德較差的帶教老師責任心不強，這也會對實習生醫德培育產生消極影響。

二、臨床實習階段醫學生醫德培養現狀的成因

上文所列臨床實習階段醫學生醫德培養的現狀，其原因是多方面的：既有社會大環境的影響，也有實習醫院小環境的熏陶；既有高校和醫院等教育主體的體制機制的原因，也受醫學生自身的物質和精神條件的制約。

(一)市場經濟對社會環境帶來的負面影響

隨著我國社會主義市場經濟的發展，人們的物質生活水平日益提高，物質需求和精神需求不斷得到滿足。與此同時，一部分人的物欲需求片面膨脹，出現以經濟利益為重的拜金主義傾向，精神層面的提升跟不上，道德滑坡嚴重[4]。這股社會風氣也影響到醫療行業，媒體曾報道一些醫療機構的醫生有對患者態度惡劣、收回扣、拿紅包等行為，甚至參加病人及其家屬安排的“答謝宴”、由醫藥企業安排的各種所謂的比賽或者消費及其他與醫生職業無關的娛樂活動等。很多醫務人員認為這是正常的“勞動回報”，是合情合理的。這些醫生的不正當行為，對實習醫學生的人生觀、價值觀直接產生不良影響，在入職的大門前豎起了一道藩籬，使他們對醫者仁心實踐的第一步走得不堅定、不踏實。

(二)醫學院校與教學醫院的醫德考核機制不健全

據調查，目前很多醫院內部針對實習醫學生的績效考核中并未列出對醫德的考核，醫學院校與教學醫院對實習醫學生的醫德醫風考核沒有制度化和量化。在校期間，醫學院校在課程安排上，醫德相關課時偏少，教育內容陳舊，教學形式單一，考核流于形式，使得學生在校期間對醫德的養成不夠重視。到了實習階段，實習醫院片面強調醫學生的實踐操作考察，制定了一系列的考察標準，而醫德雖然被列入考核項目之一，但對考核的具體程序、分數等方面沒有明確的量化標準。這樣一來，醫學生醫德培養的自覺性就進一步弱化了。

(三)臨床實習生職業理想和職業規劃不科學

個人的人生理想包括社會理想、職業理想、道德理想、政治理想。受各種因素影響，部分醫學生沒有處理好社會理想與個人理想的關系，只注重個人理想的實現，忽視了職業理想和職業規劃的科學性；只注重職業理想和生活理想，忽視道德理想和政治理想。處在臨床實習階段的醫學生，一般會面臨繼續深造和就業的選擇困境，一部分人選擇繼續考研或出國深造。從個人發展的角度考慮，他們在臨床實習階段，會把大部分時間與精力放在復習應考上，對實習重視不夠，甚至抱有“及格就行”的態度，醫德培養的積極性和主動性更加不足。

三、臨床實習階段醫學生醫德培養的對策

對現狀的全面把握和深入分析，最終目的是為了有的放矢，使得解決問題的措施更加精準有效。加強臨床實習階段醫學生醫德培養，筆者認為要從以下幾方面著手。

(一)建立和完善醫務人員職業道德規范體系

在國家層面，要建立和健全醫療服務制度，規范從業人員行為，營造良好的社會氛圍。要嚴格管控當前存在的醫療機構的商業化傾向。比如在藥物和醫療器械方面，對醫院藥物和醫療器械的采購制定嚴格的程序，打擊醫藥公司代表與醫生私下交易行為。在醫務人員與患者及其家屬的交流過程中，嚴格管控拿回扣、收紅包等違規、違法行為。諸如此類的管控舉措，既可以緩解當前的醫患關系緊張問題，也可以在一定程度上減少醫療機構的商業化氣息，讓醫務人員盡快從物欲陷阱中解脫乃至于超脫，讓醫務人員把關注的焦點更多地放在職業道德的修煉和良好醫患關系的形成上，營造風清氣正的良好醫療服務環境。

(二)加強臨床教學醫院實習生醫德考核制度建設

第一，臨床教學醫院要完善實習生醫德醫風考評制度，層層細化，加強管理，做到常培訓、?？己?、常監督，臨床科室培訓考核，科教科定期、隨機監督考核[5]。

第二，臨床教學醫院要提高醫務人員醫德醫風，加強醫德醫風建設及管理，完善相應制度。醫德醫風的考核不要僅僅停留在紙上，有關部門要多親臨臨床一線，做好醫德醫風的檢查，針對重點部門展開專項培訓。要多征求患者意見，征集患者對醫務工作者的評價，將患者滿意度納入考核指標。

第三，加強臨床帶教老師資質認定與考核工作。臨床教學醫院要加強臨床帶教老師的遴選和監督管理工作。為了保證臨床帶教的教學質量，充分發揮臨床帶教老師的主觀能動性和調動他們的教學熱情，臨床教師必須進行資格認定。作為帶教老師，應具備良好的職業道德，熱愛教育事業，關心愛護學生[6]。實習醫院要加強帶教老師醫德醫風的培訓及考核，帶教老師要注重言傳身教，加強對實習生醫德醫風的培養及考核。當實習生在遇到困難時，帶教老師要積極主動幫助實習生，理解他們由理論跨越到實踐的困難。

第四，提高臨床實習生醫德養成的主動性和自覺性。理論知識的學習和臨床技能的掌握是醫學生的必修課，但僅有這些是不夠的。醫學生在實習階段有直接面對病人的機會，應該在這個過程中，鍛煉與病患的溝通交流能力，以飽滿的熱情和平和的態度對待病人。實習醫院可以擴大實習生輪轉范圍，不要僅僅局限于臨床科室，也可在門診就診室協助醫生看診、參加導醫分診，或者到院務部門、紀委部門、醫患溝通部門學習。這樣既可以實現各項能力的全面提升，還可以通過對醫院行政管理科室的了解，更直接地接觸和學習醫院有關醫德培養和考核的規章制度。

(三)完善醫學院校醫德培養的考核機制

第一，增加醫德相關課程的權重。在理論學習階段，醫學院校應更多地開設醫德醫風相關的課程，比如“醫患溝通”“醫學人文”等，進一步豐富教學內容，并增加醫德相關課程在綜合測評中的權重。同時制定醫德相關課程教師的準入及考核標準，充分發揮教師的示范作用。

第二，營建良好的校園文化。醫學生醫德水平的提升是一個緩慢的漸變過程，一個具有濃厚人文關懷氛圍的校園文化能夠有效提升醫學生的醫德修養。校園文化的內涵非常廣泛，醫學院校可以結合自身特點進行建設。比如：開展醫德模范宣講活動，使學生在醫德模范的感人事跡中，自覺加強醫德模范的職業道德修養；提升醫學生對學校的認同感和歸屬感；在課堂、寢室等場所開展“學醫德、守醫德”評比活動等等，以激發醫學生醫德修養的積極性、主動性。

第三，完善臨床實習階段的醫德考評制度。醫學院校在實習手冊上，要將醫德醫風考評量化，加大考評力度。在學生實習期間，學校仍然要加強實習生的職業道德培養，常叮囑，常強調。學校要經常向實習單位了解學生的實習情況，定期到醫院對實習生進行實地考察。多了解學生在實習期間遇到的問題，及時引導，給予幫助。帶教老師和實習生通過實習科室綜合表現評價表以及實習帶教評價表進行互評，實時監控教學質量[7]。

第四，建立學校和教學醫院聯合培養考察機制。醫學院校與臨床教學醫院在實習生醫德教育問題上，必須密切配合，通力合作。因為臨床實習是醫學生醫德品質形成和發展的重要時期[8]。學校、臨床教學醫院、臨床實習科室，都要強化對實習生的醫德醫風培養和考核。比如，可以借鑒研究生教育中的導師制，以更好地貫徹全員育人、全過程育人、全方位育人的現代教育理念，更好地適應素質教育的要求和人才培養目標的轉變[9]。當學生要開始實習的時候，由導師親自帶教或指定有資質人員帶教。當該名學生在各個不同臨床科室輪轉實習的時候，導師可與各臨床科室帶教老師互相溝通，了解學生的實習情況，督促學生積極學習，針對具體問題提出解決方案；督促學生遵守醫院和科室各項規章制度，實事求是地完成學生出科考核及評價評分；培養實習生良好的醫德醫風和溝通技巧，尊重病人，愛護傷員，一切以病人為中心；關心實習生，經常與學生交流溝通，了解學生的學習需求，及時幫助解決學生的困難。同時，要嚴格獎懲，對醫德醫風表現優秀的實習生要予以表揚及獎勵，反之，要進行批評和懲罰；對于表現優秀的臨床帶教老師給予一定的物質或精神獎勵，對不負責任、敷衍塞責的則要進行批評教育，責令改正。要讓懷仁濟世、精醫報國的人文情懷，在學校與醫院、老師與學生之間自由流動，逐漸融入價值觀，成為堅定的精神追求。

(四)強化醫德示范教育

示范教育就是將抽象的說理變成通過活生生的典型人物或事件來進行教育，從而激起入門思想情感共鳴，引導入門學習、對照和仿效。它比說理教育更富有感染性和可接受性[10](P249)。

臨床實習階段，醫德培養要進行“言傳”，但更要重視“身教”，帶教老師在醫治、查房和護理等環節上，在處理醫患關系、醫護關系等細節方面，要對實習生起到表率作用。除此之外，要做好案例分享教育，以提高實習生醫德培養的自覺意識，提升對實習生的醫德教育效果。在案例教學實踐中，既要積極進行正面引導，又要通過反面案例進行警戒勸導。2020年在中國抗擊疫情中涌現出的很多典型事跡就是對實習醫學生進行案例教學的絕好素材。從全國各地援鄂醫療隊輪番出征逆行戰“疫”的激情澎湃，一批批90后、00后學著父輩的樣子沖上前線，成了我們中國又一代最勇敢的人，到王維國醫生三代抗“疫”的家國情懷；從鐘南山院士的幾度臨危受命、沖鋒陷陣，出擊抗爭新冠疫情和抗擊非典，到東南大學附屬中大醫院的護士李宗玉第一時間遞交請戰書，她的退伍軍人父親贈給女兒的送行詩……，這些案例可以幫助臨床實習生提高道德認知、增強道德情感、堅定道德意志，最終都會化成懷仁濟世、救死扶傷的大愛行動。