病歷質量評價流程信息化改造及效果評價

張曉春

（廣東省汕尾市第二人民醫院病案科 廣東汕尾 516600 ）

病歷資料，屬于醫務人員進行醫療活動之中所形成的圖表、文字以及影像等相關資料的充分儲存，從而針對病歷實施及時與有效的質量評價，以此改善病案管理質量。在國內很多醫院都已經實現了病歷完整化、信息化等評價，然而，針對病歷內涵質量相關評價方面，依舊滯留于傳統線下評價工作模式中，不能滿足于現今大型醫院中評價病歷質量的相關需求。本醫院從幾年前開始組織專家予以論證，有信息部分的高度配合之下，實現了病歷質量評價流程向信息化方向的改造，效果甚好[1]。

1 方法

1.1 制定病歷質量評價相關標準

通過組織醫院中的病案質量專家組，并依據《醫療機構病歷書寫規范》與醫院具體情況相結合的方式，完成病歷質量評價相關標準的統一、重新制定，涉及：a.病案首頁；b.出入院記錄；c.醫囑；d.病程記錄；e.所有知情同意書；f.手術；g.檢查資料等等內容進行書寫的要求或是標準。與此同時，運用評價標準的電子信息化處理結合病理質量評價系統，進而實現病理標準的在線查看，這種方式十分便捷。

1.2 多個部門聯動、合作

（1）建立病歷檢查模塊。在醫療質量管理系統之中加入病歷檢查模塊后，可以納入一些病歷篩選、或是分配、以及評審與反饋的流程實現一站式操作的管理，醫務處醫療質量管理科會對患者病歷的質量管理全流程進行高效的、實時的監控[2]。

（2）病歷自動篩選。經信息化平臺將病歷檢查模塊以及病案管理系統進行整合，進而生成了病歷數據庫，其中包含病歷篩選的相關關鍵詞。經醫院質控科及病案科進行病歷檢查計劃、實施的方案科學制訂，建立病歷篩選條件，主要是涉及：住院＞3d 非特殊臨床患者、死亡患者病歷優先、以及輸血患者病歷優先、手術科室具備手術優先相關條件，系統地按照篩選出相關的關鍵詞，自動篩選出患者的病歷，進而自動生成病歷質量檢查的權威數據庫。

（3）病歷自動分配。經系統維護將病歷檢查人員庫自動生成，涉及：a.專家庫；b.青年醫師庫。其中每個人員均有對應的科室或是所屬的手術科室以及非手術科室代碼。經分配要求的有效設置，遵循著“手術科室人員對手術科室病歷進行檢查”“非手術科室人員對非手術科室病歷進行檢查”“檢查人員不檢查本科室病歷”等多項原則，做到病歷以及人員自動化分配[3]。

2 結果

2.1 病歷評審效率

參加病歷評審的科室合計有14 個左右，在每個季度對各個科室實施督查的病歷選擇3 份，一共是42 份終末患者病歷需接受質量評審，有14 名專家約耗時2 周完成評價。實施信息化流程的改造，之后納入了病歷評審科室共計15 個，各科室能督查的病歷有5 份，合計75 份，一起由14 名專家以及20 名的青年醫師利用1 周的時間完成評價。增多了督查病歷的有效分數，且縮短了時間。

2.2 專家積極性

實施信息化流程的改造之前，醫院質控科及病案科應在明確質量評審具體時間和人員及其抽檢的病歷后才能集中所有的病歷評審專家，參與病歷評審的人員應對工作計劃予以調整，并且抽出0.5d～1.0d 時間完成評審相關任務，擾亂了原有的工作計劃是的日常工作壓力加大，致使評審專家喪失了積極性，部分專家也存在一些抱怨。執行信息化流程的改造之后，其病歷評審參與人員于任意內網的終端以及固有的時間內任意完成在線檢查，能偶最大化運用碎片化時間，靈活處理好日常工作內容，改變專家們評審的積極性，以提升滿意度，使得工作配合度上升。

2.3 增加青年醫師的參與度

三級病歷質量評審相關制度的增加，可以促進青年醫師的積極參與，進行信息化流程的相關改造之后，各醫院在每年至少可以完成100 人次的青年醫師加入，利于病案質量的評價工作開展。

3 討論

經信息化處理、篩選病歷之后，與督查人員進行自動化的匹配，以短信形式進行推送和提醒，病案資料實現了在線調閱，進而自動統計出數據以及生成圖表，達到實時網上的反饋目標，減去了人工操作的成本、時間，減少手動輸入數據的繁瑣步驟，不再執行紙質化的監督[4-5]。