腹腔鏡左半結腸切除術（附視頻）

張翔 郭煒 夏平鈿 王延磊 戴勇

腹腔鏡左半結腸切除術主要適用于橫結腸近脾曲、降結腸及乙狀結腸的腫瘤，其解剖學要點可以簡要概括為“一個平面、兩套血管、三條路線”。本文將結合“膜解剖”的相關理論，介紹一例腹腔鏡左半結腸切除術。

一、患者資料

患者男性，48 歲，BMI 24.1 kg/m2，因“臍周陣發性絞痛”1 月余入院。入院后行腸鏡檢查考慮為“降結腸中段腫瘤，環周生長并腸腔狹窄”，病理結果示結腸腺癌，臨床分期為cT3N0M0。給予腸 梗阻支架置入術后3 周行腹腔鏡左半結腸切除術。

二、手術操作方法

氣管插管麻醉成功后患者取截石位，置雙腔尿管，常規消毒鋪巾，于臍上緣做10 mm 切口，穿刺氣腹針，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），穿刺10 mm Trocar 置入腹腔鏡，在監視下分別于左右上腹及下腹部做5 mm 及10 mm 切口，穿刺Trocar。腹腔鏡顯示器位于患者頭側，術者位于患者右側，主操作孔為10 mm Trocar，位于右下腹，使用加長超聲刀及電凝鉤進行操作；助手位于患者兩腿之間，扶鏡手位于術者及助手之間。

手術采用中間入路，首先自左半結腸系膜與小腸系膜之間的膜橋處切開（圖1），進入左上Toldt間隙，于胰腺下緣結扎切斷IMV（圖2），繼續向外側、尾側及頭側拓展（圖3），外側至左結腸旁溝，尾側至LCA 以上水平，頭側至小網膜囊。向頭側拓展時需注意辨認胰腺下緣，并及時爬坡，于胰腺下緣切開橫結腸系膜腹側葉，進入橫結腸系膜根內部（圖4），切開橫結腸系膜腹側葉后進入小網膜囊（圖5），沿胰腺表面向脾曲游離，至近脾門處停止（圖6）。將腹腔鏡顯示器移至尾側，沿乙狀結腸系膜及小腸系膜間的膜橋切開（圖7），進入左下Toldt 間隙，游離IMA 至根部，清掃253 組 淋巴結，切斷LCA 及SA 第一支，保留SRA，充分拓展使左側Toldt 間隙貫通（圖8），下方為完整的左半結腸系膜床。繼而切開乙狀結腸及降結腸外側腹膜至脾臟（圖9）。再次轉向頭側操作，于橫結腸中段切開胃結腸韌帶，進入小網膜囊 （圖10），向脾曲游離，分離胃網膜左系膜與結腸脾曲系膜（圖11），繼而將脾曲完全游離 （圖12）。取左下腹經腹直肌切口，行體外橫結腸-乙狀結腸端側吻合，加固縫合吻合口后沖洗腹盆腔，經左結腸旁溝于脾窩放置引流管，皮下放置引流管，結束手術。

手術時間130 min，術中出血約30 mL，術后第1 天拔除導尿管，第2 天排氣后進流質飲食，第4 天拔除引流管，第5 天順利出院，術后隨訪恢復良好。

三、討論

左半結腸的解剖學特點相對單一，可以用“一個平面、兩套血管、三條路線”概括。“一個平面”指的是左側腎前筋膜與左半結腸系膜后葉之間的融合間隙，即左側Toldt 間隙；“兩套血管”指的是結腸中血管及腸系膜下血管；“三條路線”分別代表了左半結腸系膜的三處邊界，即左結腸旁溝的側腹膜、頭側的橫結腸系膜和內側的左半結腸系膜根。無論采用何種入路，其本質在于通過不同的路線，將左半結腸自其下方的平面分離，并完成血管周圍淋巴結的清掃［1］。

在手術過程中，“膜”的結構至關重要。在精準醫學時代，“膜解剖”的概念已被外科醫生所認可，成為指導手術操作的重要理念［2］，并處于動態發展中。近年來，在傳統膜解剖的基礎上，不斷有新的概念提出，例如，“系膜床”和“膜橋”［3］。“系膜床”概念的出現基于腎前筋膜表面存在上皮細 胞［4］，不是真正意義上的筋膜結構（筋膜是無細胞結構的結締組織融合），因此，“系膜床”這一概念能更加準確、形象地說明結腸系膜P 面與后方組織的關系（圖13）；在結腸脾曲，結腸脾曲系膜則與胃網膜左系膜相互融合，相互倚靠，互為系膜床（圖14）。“膜橋”概念基于腸道板塊理論，認為“三條路線”中的內側路線是左半結腸系膜板塊與小腸系膜板塊的融合，在此處切開，可順利進入左半結腸系膜床與結腸系膜P 面間的Toldt 間隙（圖15、圖16）。左半結腸的游離過程可以理解為將左半結腸從左半結腸系膜床上進行生理性拆除的過程。

圖1 左半結腸系膜與小腸系膜之間的膜橋處切開 圖2 胰腺下緣結扎切斷IMV 圖3 向外側、尾側及頭側拓展Toldt間隙 圖4 胰腺下緣切開橫結腸系膜腹側葉，進入橫結腸系膜根內部 圖5 切開橫結腸系膜腹側葉后進入小網膜囊 圖6 沿胰腺表面向脾曲游離，至近脾門處停止 圖7 乙狀結腸系膜及小腸系膜之間的膜橋切開 圖8 游離IMA 至根部，清掃253 組淋巴結，切斷LCA 及SA 第一支，保留SRA，充分拓展使左側Toldt 間隙貫通 圖9 切開乙狀結腸外側腹膜 圖10 橫結腸中段切開胃結腸韌帶，進入小網膜囊 圖11 分離胃網膜左系膜與結腸脾曲系膜 圖12 完全游離結腸脾曲

圖13 左半結腸系膜床 圖14 胃網膜左系膜與結腸脾曲系膜互為系膜床 圖15 左半結腸系膜與小腸系膜間的膜橋 圖16 乙狀結腸系膜與小腸系膜間的膜橋

“系膜床”與“膜橋”的理論是對傳統外科膜解剖理論的發展和形象化，本視頻根據“系膜床”和“膜橋”理論對左半結腸切除術進行了描述，便于初學者對膜解剖理念和手術層次的把握。然而，應當明確的是，無論采用何種理論作為指導，正確、規范的手術過程和徹底的淋巴結清掃仍是外科醫生關注的重點。