結腸癌CME 與D3 根治術：平面與血管之爭

黃泉龍 金英虎 王貴玉

根據中國癌癥統計數據報告，2014 年我國新增結直腸癌患者約37 萬例，居我國癌癥發病率的第三位；死亡人數約18 萬，居癌癥死亡率的第五位［1］。外科治療依然是最根本的治療方法。不同醫療中心或機構就結直腸癌可能采取的治療方法不盡相同，傳統的結腸癌根治術標準是結扎腫瘤供應血管、切除腫瘤兩端不小于10 cm 的腸管、以及清掃局部淋巴結，手術遵循無瘤原則：優先處理血管再游離腸管、保證標本的完整性、不破壞瘤體、術中標本取 出時的隔離、以及注意切口保護等措施。目前國際上主流的結腸癌手術方法為：結腸癌CME 和結腸癌D3 根治術［2］。

一、結腸癌CME 術概念及效果評價

（一）結腸癌CME 術

1982 年Heald 等提出全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）術。由于直腸TME 術式具有降 低復發率、提高5 年生存率等諸多優勢，成為治療直腸癌的標準術式［3-4］。2009 年Hohenberger 等人在TME 原則的基礎上提出了中央淋巴結清掃和完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的術式。該術式應遵循的原則：（1）需要完成壁層筋膜和臟層筋膜的銳性分離；（2）充分暴露結腸動脈并于根部結扎；（3）腸系膜根部淋巴結清掃；（4）術中保證系膜的完整切除以及標本完整性，嚴格遵循無瘤原則［4-5］。Hohenberger 等［6］認為，完整的系膜切除同時進行滋養血管的中央部位結扎和離斷（central vascular ligation，CVL）可以完整清除腫瘤的供應血管、轉移的淋巴結，可以顯著提高手術效果。

越來越多的回顧性研究證實CME 手術可以延長結腸癌患者的存活時間。Shin 等［7］認為Hohenberger 的手術方式，通過完整的系膜切除，清除了潛在的轉移淋巴結、血管瘤栓，避免了因系膜的不完整性所引起的偶然性的腹腔腫瘤細胞剝落，并保證了標本的完整性。Pedrazzani 等［8］認為結腸癌全系膜切除術能獲得更多活檢淋巴結數目和陽性淋巴結數目，可避免臨床醫生對轉移淋巴結漏診以及治療不徹底等原因造成的結腸癌術后高復發率，并且在腔鏡外科領域能精確淋巴結陰性患者的臨床分期，尤其是對于右半結腸癌潛在R0 切除的患者，可靠的淋巴結轉移情況是評估預后的主要因素。據此，確定了右半結腸切除術的外科平面，即沿結腸系膜后葉（Toldt 筋膜）及腎前筋膜（Gerota 筋膜）間的無血管空間（Toldt 間隙），在此外科平面進行銳性分離并完整切除腸系膜前后葉，能安全實施腫瘤的根治，并且使腫瘤治療規范化。

（二）外科膜解剖

外科膜解剖是系膜與膜床的解剖，是對“間隙”或“層面”的進一步的認識。龔建平［9］教授曾介紹過膜解剖特點：包括系膜的形態、分布等的不均一，系膜床的多樣性、以及融合不均一性等。此文就結腸的膜解剖特征與外科應用作一闡述。結腸系膜分A（anterior）面（面對游離腹腔的一面）和P（posterior）面（固定于系膜床的一面）。CME的本質就是將其P 面銳性分離出來。龔建平教授提出TJ 點（系膜的P 面與系膜床表面的漿膜相貼和，形成不均一融合，與系膜床的邊緣形成了三三交匯區），為CME 的進行提供了穩定的切入點。

（三）結腸癌CME 根治術的評價

國內學者Feng 等［4］人通過臨床試驗數據分析了腹腔鏡右半結腸癌CME 方式的可行性，選取2010 年3 月至2011 年9 月35 例接受腹腔鏡右半結腸CME 方法治療的患者，對所選患者進行回顧性分析，發現切除的標本長度為（8.32±8.26）cm，平均獲得淋巴結數19 個/例，平均手術時間150 min，平均術中出血量80 mL，平均排氣時間2天， 術后出現并發癥3 例，平均住院12 天。與傳統結腸癌根治術相比具有明顯優越性。Hohenberger 等［6］在回顧分析1978 年至2002 年間的1 329 例結腸癌根治手術中，發現CME 病例5 年復發率由6.5%降低至3.6%，5 年生存率由82.1%升高至89.1%，顯著延長了右半結腸癌患者的存活時間。相關文獻也報道了類似的結果，證明了對結腸癌患者行CME 術的可行性［10-14］。

二、結腸癌D3 根治術概念及效果評價

（一）結腸癌D3 根治術

結腸癌D3 根治術由日本學者提出。結腸癌D3 手術具體實施的關鍵點有：無接觸操作、血管根部斷離、主淋巴結清掃、精確的間隙分離和足夠的腸段切除［15］。日本結直腸癌學會（JSCCR）根據轉移淋巴數量和轉移站分別進行腫瘤的分期N1-N3，局部淋巴結由三部分組成：結腸周淋巴結（N1）、中間淋巴結（N2）以及主要淋巴結（N3）。淋巴結的定位根據腫瘤滋養血管的解剖位置進行定位：結腸周淋巴結位于結腸邊緣動脈；中間淋巴結位于結腸動脈；中央淋巴結位于結腸動脈根部或腸系膜上下動脈根部。據此，JSCCR 淋巴結轉移切除的范圍分為：結腸周淋巴結的清除為D1 根治術；全部的結腸周淋巴結以及中央淋巴結清除為D2 根治術；全部的區域淋巴結切除包括：結腸周、結腸動脈、結腸動脈根部、腸系膜上動脈根部以及腸系膜下動脈臨近左結腸動脈根部的淋巴結的清除為D3 根治術（圖1）。

傳統右半結腸癌根治術為D2 根治術，中央組淋巴結的清掃是D3 與D2 根治術的主要區別，D3 根治術由于涉及到腸系膜根部淋巴結的清掃，其操作性相對傳統手術較難［2］。JSCCR（2010 版）的診療規范指出：結腸癌的D3根治術主要適用于進展期腫瘤；對術前或術中確定有局部淋巴結轉移和腫瘤浸潤深度達到T3 或以上的，推薦行D3根治術；浸潤深度為T2 的，仍推薦行D3 根治術，其原因是浸潤深度為T2 的腫瘤可能會伴有區域淋巴結轉移或T2與T3 的難鑒定性有關，亦避免了淋巴跳躍性轉移所帶來的轉移淋巴結的遺漏。

（二）結腸癌D3 根治術的手術療效評價

Kanemitsu 等［18］對370 例右半結腸癌D3 根治術研究結果進行了報道。進展期腫瘤為297 例（80.3%），術后并發癥發生率為28.1%，無相關死亡病例，Ⅱ期和Ⅲ期病例的5 年總生存率分別為87.6%和79.2%，無瘤生存率分別為94.5%和85.0%。陸愛國等［2］對177 例腹腔鏡右半結腸癌D3 根治術進行的研究結果顯示，進展期腫瘤為154 例（87.0%），術后并發癥發生率為12.99%，術后中位隨訪時間為54 個月，1、3、5 年的總生存率分別為97.18%、83.73%和70.37%，無瘤生存率分別為98.73%、87.81%和80.17%。國內國外的研究數據均顯示實施結腸癌D3 根治術具有良好的安全性和腫瘤學預后。

圖2 結腸切除和淋巴結清掃范圍［8］。JSCCR 推薦（紅色），Hohenberger 提出的CME 聯合CVL（藍色）

三、 結腸癌CME 術式與D3 根治術異同

結腸癌CME 術式與D3 根治術都倡導根據胚胎解剖層面的分離、淋巴結清掃以及根部結扎結腸血管，但適用范圍、側重點以及切除范圍有所不同（圖2），CME 手術用于所有腫瘤分期的結腸癌，側重點在于結腸系膜切除的完整性。而D3 根治術則適用于進展期結腸腫瘤，側重于結腸血管根部結扎以及中央淋巴結（D3）的清掃。West 等［20］根據歐洲和日本的相關數據對這兩種手術進行了比較，結果顯示兩種手術均能達到較高的結腸系膜層面切除率，血管自結扎部位到腸管的距離也相似；所獲得的陽性淋巴結數目亦沒有明顯差別。Shin 等［7］選取2006 年9 月至2009 年 12 月的168 例Ⅱ～Ⅲ期結腸癌患者行腹腔鏡下的CME 聯合D3 根治術，報道顯示：平均手術時間（196.0±61.2）min， 術后總并發癥17.8%，無患者術后死亡，平均淋巴結獲得數量（27.8±13.6）個，中位隨訪時間57.3 個月，局部和全身復發轉移分別為6 例（3.6%）和14 例（8.3%），5 年無病存活率在Ⅱ～Ⅲ患者中分別為95.2%和80.9%。證實了CME 聯合D3 根治術的可行性，但仍需要更長期的隨訪去加以驗證。Xie 等［21］對36 例右半結腸癌患者行CME 聯合D3 根治進行報道，平均獲得淋巴結數量20 個，平均術中出血5 mL，平均術后住院10天，術后總并發癥7例（19%），中位隨訪時間12 個月，所有患者接受輔助化療，未有患者復發轉移。亦證實了CME 聯合D3 的安全性和可行性。

結腸CME 主要強調手術解剖平面的銳性分離達到結腸系膜的完整切除，以及高位血管結扎和所屬中央淋巴結的清掃。結腸D3 根治在解剖層次分離基礎上，重點裸化中央血管，清掃主淋巴結以達到根治。兩種手術技術本質上并不矛盾，也就是說，我們在實行結腸癌手術期間通過沿胚胎解剖層面進行完整的腸系膜和結腸切除并特別注重血管的骨骼化來來達到兩種手術的融合［20，22］。對Ⅱ～Ⅲ期結腸癌根治術的要點除了右半結腸切除外，還需完成D3水平的血管高位結扎、完整的右半結腸系膜切除以及第三站淋巴結的清掃。CME 的操作原則是結直腸癌手術的基礎，而D3 根治術是結直腸癌手術的根本要求，故兩者相輔相成，缺一不可。對早期結腸癌患者可僅行D2 根治，亦需保證完整系膜切除（CME）。結腸癌CME 聯合D3 根治術結腸癌具有可行性和良好的腫瘤學結果［22］。但其可行性均來自大量回顧性研究，缺乏隨機對照試驗數據的支持［4，7，23］。這在未來外科領域會成為一個新的有意義的研究方向。