腹腔鏡下直腸脫垂懸吊固定治療直腸全層脫垂32 例臨床療效分析

倪敏 陳正鑫 樊志敏 丁曙晴 張睿 黃小波 王領 周春根 江濱

直腸脫垂（rectal prolapse，RP）在肛腸疾病中發病率約占0.4%～2.1%［1］，被定義為直腸壁從肛門外突，主要臨床表現為直腸襞部分或全層脫出肛門外。長期反復的直腸脫垂會引起陰部神經損傷，增加大便失禁的發生。其治療方法有很多，臨床上主要以手術治療為主，目前有100 余種手術治療術式可供選擇，但是總體效果不盡如人意［2］。對于術式的選擇，肛腸外科醫生需要做的是損傷控制，在保護肛門功能的前提下，爭取做到高療效、高成功率、低創傷、低并發癥。直腸全層脫垂主要發生在兒童和成人人群中，并呈現出雙峰特點［3］。婦女患者年齡多超過50 歲，并有陰道分娩的病史［3］。 南京中醫藥大學附屬南京中醫院肛腸中心于 2010 年6 月年至2018 年3 月共開展腹腔鏡下經腹直腸脫垂懸吊固定治療直腸全層脫垂32 例，術后患者改善顯著，現將其報告如下。

資料與方法

一、一般資料

32例患者，均為直腸全層脫垂，其中男性14例， 女性18 例，年齡平均（53.91±18.02）歲，BMI 平 均（22.35±2.64）kg/m2，病程平均（9.84±9.06）年， 直腸脫出長度平均（8.50±1.80）cm。所有直腸脫垂患者的診治均符合美國結直腸外科醫師協會直腸脫垂診治指南［4］。所有患者術前均常規行腸鏡檢查排除腸道腫瘤病變可能，其中有16 例 合并便秘，符合羅馬III 便秘診斷標準［5］。Wexner便秘評分（WCS）平均（16.25±4.42）分；13 例合并肛門失禁，Wexner 肛門失禁評分（WFIS）平均（12.17±3.21）分；2 例合并尿失禁；2 例合并子宮宮頸脫垂；7 例既往有“子宮切除病史”；3 例 合并盆底疝，1 例患者有“智力障礙病史”。所有患者術前行X 排糞造影、腔內B 超、盆底壓力測定及盆底表面肌電。

二、治療方法

1. 術前準備：完善常規術前檢查，并予以盆底表面肌電圖及壓力測定、肛門三維彩超、X 排糞造影、MRI 排糞造影及盆腔CT 平掃等。此外結合腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，排除患者腸道器質性病變后予以常規腸道準備。既往合并其他疾病者，如高血壓、糖尿病、心臟病等疾病者給予內科藥物口服 治療。

2. 手術方法：所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后取平臥位，常規消毒，保留導尿，鋪無菌洞巾。取臍部切口建立氣腹，插入12 mm Trocar 及腹腔鏡，氣腹壓力控制在10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 左右鎖骨中線及左右麥氏點各做一小切口，直視下置入Trocar 及器械；將體位調整為頭低腳高位后探查腹腔，充分顯露直腸、乙狀結腸及盆腔；助手將部分乙狀結腸上挑，牽拉直腸，展開直腸乙狀結腸系膜，自乙狀結腸系膜根部右側中間路徑切開后腹膜，并向下延長，分離后腹膜，顯露左側髂動、靜脈、輸尿管。在其下端與繞過直腸前側的對側切口會合。整個分離過程中要保持直腸與腹膜分開至少2 cm，形成“腹膜翼”，以利于后期懸吊。分離直腸后側時超聲刀緊靠直腸固有筋膜分離至尾骨水平，避免損傷腹下神經和骶前血管，兩側切斷直腸側韌帶至肛提肌。將游離直腸兩前側壁連同部分系膜組織上提至預定懸吊水平，可吸收縫線或縫合補片將“腹膜翼”縫合至左右骶骨岬，縫合位置位于腹下神經旁側、輸尿管內側。對脫垂嚴重者，可沿直腸前壁切開腹膜返折，游離直腸前壁，直至糾正脫垂滿意［6］。盆底要關閉嚴密，防止后期形成盆底疝氣等并發癥（圖1）。

圖1 腹腔鏡下經腹直腸脫垂懸吊固定治療。1A：手術前，患者肛門腫物反復脫出10 余年，長約8 cm；1B：顯露及保護下腹下神經叢；1C：用倒刺線將生物疝補片材料與右側的分離的腹膜翼并固定在骶骨岬上；1D：縫合另外一側的腹膜翼；1E：繼續縫合并關閉腹膜；1F：患者痊愈，無腫物脫出

3. 術后處理：術后囑患者仰臥臀高位，休息 1 周，使縫合線或生物疝補片、直腸與周圍組織充分粘連；禁食3 天，待肛門通氣改流質飲食3 天，半流質3 天恢復普通飲食，予以靜脈抗感染、補液治療3～5 天。1 個月內口服乳果糖口服液或者小麥纖維素協助排便。囑患者3 個月內避免重體力勞動或劇烈運動。

三、觀察指標及評價方法

1. 一般觀察指標：手術時間、術中出血量、住院天數及手術并發癥等。

2. 疼痛評分：患者術后當天疼痛評分采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）（0～10分）［7］； 用0～10 分的標尺，讓患者根據自己感覺的疼痛程度進行自我選擇。0 分：無痛；1～3 分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并且影響睡眠，但尚能忍受；7～10 分：疼痛感強烈，患者難以忍受。

3. 治愈率：直腸脫垂治愈率根據直腸脫垂解剖學復位情況以判斷［8］：（1）痊愈：脫垂的直腸恢復正常解剖學位置，排便、下蹲、增加腹壓或直立行走時均無直腸脫出于肛門外；（2）好轉：排便、下蹲、增加腹壓或直立行走時、增加腹壓時仍有部分直腸黏膜脫出于肛門外，無直腸全層脫垂； （3）無效：治療前后無明顯變化；（4）復發：完全性直腸壁脫出。

4. 肛門功能評判：采用Wexner 評分及肛管直腸壓力測定評判患者肛門功能。

（1）對于直腸脫垂合并便秘的患者，采用Wexner 便秘評分（WCS）比較術前、術后1 個月、術后3 個月、隨訪期（術后6 個月及以上）排便困難程度。Wexner 便秘評分［9］：包含排便頻率、排便困難度、不完全排便感覺、排便疼痛度、排便時間、輔助排便方式、24 h 嘗試排便失敗次數及便秘持續時間8 個項目，分值范圍0～30 分，分值高低代表便秘程度，0～8 分為正常，9～30 分為便秘患者。

（2）對于直腸脫垂合并肛門失禁的患者，采用Wexner 肛門失禁評分（WFIS）比較患者術前、術后1 個月、術后3 個月、隨訪期（術后6 個月及以上）大便失禁程度，分值范圍0～20 分，分值高低代表肛門失禁的嚴重度，0 分為正常，20 分為完全失禁（表1）。

（3）采用對于合并肛門失禁的患者術前、術后3 個月肛管直腸壓力測定，以評估患者肛門肌肉恢復情況：本院肛腸中心肛管直腸測壓儀器是高分辨多通路胃腸功能監測儀，其生產制造商是瑞典的Medtronic Synectics 公司，可用于檢測患者的肛管靜息壓（mmHg）、肛管最大收縮壓（mmHg）、括約肌功能長度（cm）、排便弛緩反射、直腸肛管抑制反射、肛管舒張壓（mmHg）、直腸初始閾值（mL）、直腸排便感覺閾值（mL）、直腸最大耐受量（mL）及直腸排便壓（mmHg）。目前在臨床評估肛門內外括約肌功能的客觀指標中最常用是肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（AMCP），這也是反應了患者控便、排便能力的變化［10］。

表1 Wexner 肛門失禁評分

四、統計學分析

對數據資料采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量數據用均數±標準差（）表示。手術前后Wexner 便秘評分、Wexner 肛門失禁評分、肛門直腸壓力測定的比較采用配對t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、一般觀察指標及疼痛評分

32 例直腸全層脫垂患者均在全麻下順利完成腹腔鏡下經腹直腸脫垂懸吊固定手術，無中轉開腹。手術時間平均（115.94±23.34）min；術中出血量平均（20.16±10.74）mL。住院時間平均（12.84± 2.10）天。術后當天的VAS評分平均（4.56±1.08）分。 32 例患者腹部切口恢復良好，多數患者術后肛門墜脹感、異物感等均有不同程度的好轉。32 例患者無腹腔感染、腸疝、腸梗阻等并發癥。32 例患者通過電話或者門診隨訪，成功隨訪31 例，隨訪成功率96.97%（31/32），隨訪時間為6～98（47.56±31.29）個月。

二、直腸脫垂患者的痊愈率

32 例手術患者，我們隨訪到了31 例，隨訪時間6～98 個月。術后1 個月的痊愈率為100%，所有患者術后1 個月內直腸均恢復正常位置，排便或增加腹壓時無直腸黏膜脫垂脫出肛門外；術后3 個月的痊愈率為96.77%：有1 患者在術后約2 個月時出現部分直腸黏膜脫垂，遂行直腸黏膜切除術，術后恢復尚可；隨訪期（術后6 個月及以上）患者痊愈率為90.32%，在半年以后相繼出現1 例部分直腸黏膜脫垂的患者和1 例直腸脫垂再次復查、脫出約5 cm 的患者，該復發患者既往合并“智力障礙病史”（表2）。

表2 直腸脫垂患者的痊愈率（n=31）

三、肛門功能評判

1. 直腸脫垂合并便秘、肛門失禁患者的術前、術后1 個月、術后3 個月、隨訪期（術后6 個月及以上）的Wexner 便秘評分及Wexner 肛門失禁，都有不同程度的改善（表3）。

表3 直腸脫垂合并便秘、肛門失禁患者治療 前后Wexner 評分

2. 患者術前、術后3 個月肛管直腸壓力測定，根據肛管壓力變化以評估患者肛門肌肉恢復情況。16 例直腸脫垂合并便秘患者均完成術前的肛門直腸壓力測定，但在患者術后便秘癥狀多改善良好，只有4 例患者完成，數據較少，未行比較。12 例直腸脫垂合并肛門失禁患者均完成術前、術后3 個月肛門直腸壓力測定（表4）。

表4 患者術前、術后3 個月肛管壓力變化

討 論

直腸脫垂是一種病因機制尚不明確，以直腸脫出于肛門外為表現的一種疾病。目前主流學說有兩個：滑動疝學說［11］和腸套疊學說［12］。直腸脫垂患者常常伴有盆底解剖及組織異常。例如：直腸寬大，缺乏直腸對抗骶骨的筋膜附著物，乙狀結腸過于冗長，肛提肌松弛，道格拉斯陷凹過于深大及肛門括約肌松弛［13］。直腸全層脫垂可影響任何年齡的男性和女性。但女性患者更為常見，產科損傷是其高發的原因之一［14］。直腸脫垂通常在排便后更為明顯，有時站立時也會發生，非常影響生活質量。針對諸多原因，手術治療的目的是治愈解剖異常，改善伴隨的大便失禁，便秘和疼痛等癥狀。

目前，臨床上治療本病通常采用手術方法，手術主要分為經會陰手術和經腹部手術。Delorme［15］和Altemeier 等［16］會陰手術方法雖然適合年老、體弱患者，但是其復發率較高，一項長期隨訪發現Altemeier 手術復發率高達18%［17］。同時Altemeier手術術后有出血、吻合口漏、盆腔感染等風險。因此，他們只提倡不適合腹部手術的患者。現在人們普遍認為，直腸經腹手術具有較低的復發率和改善功能等優點，并優于會陰手術。自1953 年 Orr 首次描述以及Loygues 在1984 年的引入［18］，直腸固定術已經發展多年。腹腔鏡下直腸懸吊固定術于1992 年由貝尓曼初次提出［19］，現已成為直腸脫垂的首選手術。先進的腹腔鏡和全身麻醉技術使得直腸脫垂經腹手術更具吸引力，也同樣適用于其他類型的盆底功能障礙，如直腸內脫垂、腸疝、盆底疝氣，即使是老年患者［3，20］。

我們主要是討論該術式的穩定性和療效，有 1例患者在出院后失訪，隨訪成功率96.97%（31/32）。根據隨訪結果顯示6 個月以上成功率為90.32%，患者便秘及失禁癥狀均有改善，術前、術后WCS及WFIS 評分均下降（P ＜0.05），肛門直腸測壓也顯示合并失禁的患者術前、術后3 個月ARP 與AMCP 均升高（P ＜0.05），同時在隨訪期間無新發的便秘或肛門失禁。1 例復發的患者既往有“智力障礙病史”。有研究顯示精神異常是直腸脫垂復發的高危因素［21］。雖然傳統的開放式手術已經進行［20，22-24］，但腹腔鏡下經腹直腸脫垂懸吊固定術與開放性手術相比，具有痛苦小、住院時間短、創傷小、切口少、恢復快等優勢［25-27］。隨著腹腔鏡和手術器械的發展，腹腔鏡手術現已在全球范圍內推廣。直腸脫垂的治療原則是解決脫垂癥狀，改善生活質量。其生活質量是否改善最主要體現在術后便秘發生率。楊方武等［28］的Meta 分析顯示腹腔鏡手術在治療直腸脫垂中便秘的發生率明顯低于開腹手術，差異具有統計學意義。這說明腹腔鏡治療直腸脫垂合并便秘的療效優于開腹手術。這跟腹腔鏡下經腹直腸脫垂懸吊固定術具體視野清楚、操作精細等優點有關，可以更為主動地預防盆腔自主神經損傷并起到保護作用，有利于保護直腸肛門功能及性功能等，但這也跟術者的外科技術有關系。

我們總結治療本病時應當注意以下幾點： （1）積極尋找誘因，針對直腸脫出患者，多數都伴有不同程度致病因素，如長期慢性咳嗽、長期便秘、反復腹瀉等。應盡可能的去除這些治病因素；（2）同時注意保留“腹膜翼”，在分離直腸時注意保留至少2 cm“腹膜翼”，利于縫合固定； （3）注意保護盆腔自主神經，在分離筋膜時注意銳性分離，并保持手神經；（4）術后患者應當充分臥床休息，3 個月內當避免過度運動或重體力勞動，給予充分的時間和良好環境使縫合線或生物補片、直腸與周圍組織間粘緊；（5）術后注意避免不衛生飲食，增強營養，根據患者排便情況，調整用藥，幫助排便，至大便通暢為止，避免用力大便及久蹲； （6）囑咐患者術后1 個月進行提肛訓練，每日至少做300 次；同時保持心情舒暢，利于疾病恢復。

本研究尚存在以下幾個不足之處，首先，本研究系回顧性研究，患者在術式上的選擇主要根據患者的脫垂長度和術者的喜好，存在選擇偏倚。其次，在使用補片與未使用補片之間未做比較，存在干擾。第三，樣本量較小，缺乏遠期的隨訪結果（10 年以上），需進一步擴大樣本量及遠期隨訪來進一步驗證療效。

綜上所述，腹腔鏡下經腹直腸脫垂懸吊固定治療直腸全層脫垂術后肛門直腸功能改善顯著，提高患者術后生活質量，值得推廣。