ADHD 中醫(yī)治療最新進展

李燦 石煥玉 毛婭男

（1.南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院 江蘇連云港 222000；2.湖南中醫(yī)藥大學）

注意力缺陷多動障礙（Attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）是以注意力不集中、多動和沖動行為為特征的心理行為疾病，易產(chǎn)生自殺或者犯罪事件[1-2]，美國學齡兒童患病率為3%～5%，我國發(fā)病率為4.31%～5.83%[3-4]，對個人、家庭和社會產(chǎn)生深遠的負面影響。《中醫(yī)兒科學》教材根據(jù)“多動”這一典型癥狀，以多數(shù)專家達到的共識為原則，將此病的中醫(yī)學病名確定為“兒童多動癥”[5]。西醫(yī)常用鹽酸哌甲酯、鹽酸托莫西汀治療本病［6-7］，但不良反應較多，長期用藥會影響患兒的生長發(fā)育，而中醫(yī)以整體觀念和辨證論治為原則，有著獨特的治療優(yōu)勢。現(xiàn)將其綜述如下。

一、病因病機

《素問》云：“陰平陽秘，精神乃治。”中醫(yī)認為小兒多動癥總的病機是由于機體陰陽失衡所致，其病因主要有先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，外傷、病后、情志失調(diào)等。莊玲伶等[8]認為本病的主要病位在心、肝、脾、腎，病機關(guān)鍵為風、痰、火、熱，本病可分為脾虛肝旺、心肝火旺、肝陽上亢、痰火擾神四型。ADHD為腦功能失調(diào)所致，中醫(yī)認為小兒有“腎常虛”的生理特點，根據(jù)腎-精-髓-腦之間的相關(guān)性，馬融等[9]提出了髓海發(fā)育遲緩致ADHD的病機假說，認為此病機關(guān)鍵為“腎精虧虛，髓海發(fā)育遲緩，陰陽失調(diào)，陽動有余，陰靜不足”。朱丹溪云：“小兒易怒，肝病最多”，肝郁氣滯，郁久則化火，進而出現(xiàn)心肝火旺病變，火旺易傷陰而致陰虛，故羅笑容認為陰虛陽亢，心肝脾腎功能失調(diào)是兒童多動癥的主要病機[10]。陳秀峰等[12]通過中國知網(wǎng)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，引用2010-2016年的38篇文獻進行論述，總結(jié)此病病因病機與心肝脾腎四臟關(guān)系密切，通過臨床臟腑辨證選方用藥可減輕患兒多動癥狀，提高注意力。

二、辯證論證

因多動癥患兒興趣多變，不持續(xù)、不穩(wěn)定；動作多樣，變化多端；感冒后加重；另外，多有咽紅、鼻腔粘膜等上部癥狀，宋啟勞醫(yī)師認為：兒童多動癥的臨床表現(xiàn)具有風邪致病特點，應從“風”論治[12]。名老中醫(yī)黃明志認為兒童多動癥病變在心肝腎，但治療重在“肝”[13]。彭淑平等[14]認為此病患兒多有不同程度睡眠問題，“不寐”導致患兒心神失守，脾氣暴躁、沖動易怒、記憶力下降，加重ADHD患兒核心癥狀，故可從不寐論治。李康健等[15]基于“軸輪”理論探討從少陽甲木論治兒童多動癥的理論依據(jù)及臨床應用。認為兒童多動癥常見的心肝火旺證、脾虛肝旺證、陰虛火旺證等3種證型的根本病機在于少陽甲木(少陽相火)不降,潛降少陽甲木應貫穿兒童多動癥治療的始終，通過恢復肝、心、脾、腎的四維升降及脾胃中軸的運轉(zhuǎn)之機,以使一身氣機相順接,則諸癥自除。丁惠玲等[16]運用瀉心寧神湯治療心肝火旺型兒童多動癥，臨床療效顯著。王俊宏教授根據(jù)兒童“心肝有余，脾腎常虛”和“五神藏”的理論，將ADHD患兒中醫(yī)分型主要為陰虛型、氣虛型，治療多采用益氣養(yǎng)陰、寧心安神[17]。李宜瑞教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為兒童多動癥主要病機以心、脾、腎虛為主，以肝陽亢盛為標，疾病過程也可有痰濁、濕熱、瘀血等兼證出現(xiàn)[18]。

三、單方驗方

劉應科等[19]探討靜寧顆粒經(jīng)驗方（太子參、熟地黃、枸杞子、五味子、遠志、石菖蒲等）對60例小兒多動癥氣陰兩虛證患兒治療前后的臨床療效及不良反應的比較，總有效率85.71%，癥狀改善明顯且安全有效。方瓊杰等[20]通過實驗觀察，中藥靜寧顆粒可以顯著改善ADHD動物模型的認知功能，其作用機制之一可能與其下調(diào)紋狀體DAT mRNA表達水平，上調(diào)紋狀體DA、NE、5-HT的含量，以及協(xié)調(diào)平衡單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的作用有關(guān)。宋宇塵等[21]通過大鼠實驗，證明中藥制劑安神定志靈能夠調(diào)控SHR大鼠前額葉TH、DAT的表達。王倩[22]運用中藥安神寧動顆粒治療兒童多動癥之肝腎陰虛證，在改善多動、沖動癥狀方面明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。馮璐等[23]將120例心腎不交、肝陽化風證的兒童多動癥患者分為兩組，對照組采用自擬清熱肝煎治療，觀察組采用自擬清熱肝煎結(jié)合心理療法治療，結(jié)果在臨床療效、中醫(yī)癥候改善情況、心理癥狀改善情況方面兩組相比P<0.05，自擬清熱肝煎結(jié)合心理療法治療兒童多動癥效果顯著。劉小凡等[24]對陰虛陽亢證患兒采用滋陰潛陽、安神定志治法，試驗組予小兒黃龍顆粒，對照組予靜靈口服液，對比兩組有效率差異具顯著性統(tǒng)計學意義（P＜0.01)，小兒黃龍顆粒用于注意缺陷多動障礙中醫(yī)辨證屬陰虛陽亢證者，能顯著改善多動不寧，神思渙散，多言多語，性急易怒，盜汗，口干咽燥，手足心熱，失眠多夢等中醫(yī)癥狀，具有較好的臨床效果和安全性，且臨床療效優(yōu)于陽性對照藥靜靈口服液。

四、針灸推拿

黃良宇[25]運應調(diào)任通督針刺療法治療兒童多動癥，能很好的改善多動不寧、學習困難、五心煩熱、盜汗、納呆、學習困難等癥狀，且短期治療見效快。何善為[26]以針藥結(jié)合耳穴貼壓治療32例肝腎陰虛型多動癥患兒，與對照組相比，臨床療效顯著，遠期療效明顯。陳世英[27]將55例ADHD共患ODD患兒隨機分為2組，觀察組31例采用融入心理治療的穴位循經(jīng)按壓加辨證口服中藥治療，對照組24例口服哌醋甲酯。結(jié)果觀察組有效率為94%，對照組為62%，作者認為利用穴位按壓肌膚接觸，讓患兒在舒適放松中進入安靜狀態(tài)，并在接觸中建立良好的治療關(guān)系，給治療師提供了特殊的心理溝通療育條件，由此按預定方案融入心理療育。本法有效治療的關(guān)鍵是取內(nèi)服外治雙向調(diào)節(jié)達到身心平衡，融入心理療法療育結(jié)合，治標治本，優(yōu)勢互補。張寶莉[28]采用中藥配合耳穴埋豆治療此病，對照組采用單純中藥治療，治療3個月后觀察組療效明顯高于對照組(P<0.05)，作者認為多動癥的發(fā)生與陰陽的動態(tài)消長失衡有關(guān)，小兒肝常有余，肝有余則易升發(fā)太過而橫克脾土，脾土受制則運化失職，遂易生濕生痰；痰隨氣機升降，無處不到，上擾心神，則出現(xiàn)心神不安，故臨床治療上多從治脾入手，取得較為理想的效果。張善禹等[29]研究發(fā)現(xiàn)針刺單用或聯(lián)用常規(guī)藥物及行為療法較單用常規(guī)藥物或結(jié)合行為療法治療ADHD有療效優(yōu)勢。

五、評價與展望

綜上所述，由于西醫(yī)治療ADHD以中樞神經(jīng)興奮劑為最有效的方法，這些藥物雖然起效快，但需服藥時間長、副作用大且易復發(fā)。雖然中醫(yī)學中沒有關(guān)于ADHD病完全對應的病名，但在歷代典籍中有許多相關(guān)癥狀的論述。現(xiàn)代中醫(yī)通過辨證論治，運用中藥、針灸推拿、耳穴貼壓等方法治療本病，取得了一定的進展，且中醫(yī)具有成本低、療效好、副作用少等眾多優(yōu)點，越來越受到人們的關(guān)注。從理論上講中醫(yī)辯證治療ADHD具有非常好的發(fā)展前景，但是運用仍受到一定的限制，其原因不外乎以下幾點：

第一點，由于ADHD兒童癥狀的非特異性，缺乏鑒別意義的病因?qū)W或病理學改變，支持診斷的體征及輔助檢查資料不明確，故診斷多依據(jù)可靠病史和對特殊行為癥狀的觀察和檢查，并對各種資料綜合分析。中醫(yī)認為ADHD患兒多表現(xiàn)為好動、善變、脾氣暴躁等特性，故一般多從陽熱、肝亢辯證居多，少數(shù)從“風邪”從“心”方面辯證論治，早期多屬于實證或?qū)嵍嗵撋伲浑S著病情的發(fā)展，且由于“小兒臟腑嬌嫩，形氣未充”，易耗損正氣，疾病后期多虛證或虛多實少證，因此治療方法及用藥也將隨之改變，導致其研究結(jié)果的可比性和重復性都不高，所以，探索ADHD的證候規(guī)范化研究具有重要意義。

第二點：在整體觀念及辨證論治原則指導下，中醫(yī)學對本病的證治積累了較為豐富的經(jīng)驗，但關(guān)于中醫(yī)藥作用機制的研究較少，其關(guān)鍵靶點和環(huán)節(jié)不明確，而且中藥成分復雜，其有效成分不明確。

第三點，如前所述，目前已經(jīng)有學者認識到中醫(yī)證型與西醫(yī)分型上存在相關(guān)性，但是缺乏大樣本、多中心的研究以及聯(lián)系兩者間關(guān)鍵機理的闡述，使得西醫(yī)不同分型運用中醫(yī)相應證治缺乏規(guī)范。

第四點，目前很多研究都側(cè)重ADHD與多巴胺系統(tǒng)缺陷有關(guān)的理論，但是也有學者提出去甲腎上腺素的調(diào)節(jié)異常與ADHD的病理生理有關(guān)，提出NE通路的變化可能與ADHD前額葉環(huán)路的調(diào)節(jié)異常有關(guān)理論[30]。雷爽等[31]認為多巴胺和去甲腎上腺素兩者同屬于單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，在生物合成、消除、酶降解及受體等方面有一定的相通性和特異性，二者在遞質(zhì)合成方面是相互聯(lián)系又相互制約的。而中醫(yī)認為“陰平陽秘，精神乃治”，陰與陽相互聯(lián)系又相互制約。中醫(yī)學認為ADHD病是由于陰陽失衡，彼此不能相統(tǒng)一相制約所致，所以中醫(yī)可以以如何調(diào)節(jié)多巴胺與去甲腎上腺素平衡為切入點進一步探討“調(diào)節(jié)陰陽平衡”對治療ADHD的重要意義。郝燕燕等[32]研究證實ADHD 患兒血漿中g(shù)hrelin水平下降，ghrelin基因C214位點AA型基因與ADHD 發(fā)病有關(guān)，ghrelin水平及其基因多態(tài)性均是影響ADHD 發(fā)生的危險因素，與ADHD密切相關(guān)。

結(jié)合如前有中醫(yī)學者提出來的，本病病位在肝腎，可探討第五點，中醫(yī)講究“未病先防，即病防病”。李亞平等[33]結(jié)ADHD的臨床特點及中醫(yī)基礎(chǔ)理論，提出了ADHD“未病”時有“ADHD 潛病態(tài)”“ADHD前病態(tài)”“ADHD欲病態(tài)”三個階段，并界定了各階段的臨床特點。而西醫(yī)對于“ADHD未病”階段這個特殊而重要時期的干預處于相對薄弱的環(huán)節(jié)，中醫(yī)卻有著它獨特的優(yōu)勢，但目前中醫(yī)關(guān)于這方面的研究較少且不深入，這是中醫(yī)診治ADHD的發(fā)展空間之一。

第六點，因兒童依從性差，對口服中藥抵抗情緒較大，患兒家長往往無法堅持給患兒服藥或中斷治療，使得中醫(yī)治療效果大打折扣，所以，在改變中藥劑型及口感方面有待進一步研究。以上六點的欠缺，在一定程度上使得中醫(yī)治療ADHD病運用受限，若能盡早解決，相信中醫(yī)能更好的發(fā)揮優(yōu)勢，取得更多的進展。